Periodoncia.Eley.6a.Ed

Clasificación de las enfermedades
periodontales 9
Sobre las clasificaciones
Se han diseñado varios sistemas de clasificación con el objetivo de
proporcionar al especialista unas bases para establecer un diagnóstico
diferencial y poder predecir de manera razonable cómo responderán los
tejidos al tratamiento. Algunos sistemas de clasificación han usado como
parámetros la presentación clínica; otros, intentando aportar ciertas nociones
sobre las causas de la enfermedad, han incluido factores etiológicos y
características clínicas. En la mayoría de los casos los resultados han sido
confusos en lugar de clarificadores.
Un sistema de clasificación debería consistir en una disposición sistemática
de grupos (plantas, animales, enfermedades, etc.) que comparten atributos
comunes. Esta disposición debería aportar una perspectiva general de la
relación entre los grupos y entre los miembros del mismo grupo. Para esto se
necesita cierto grado de homogeneidad dentro de un mismo grupo y una
delimitación clara de un grupo a otro. Un ejemplo muy sencillo de este
proceso es colocar a perros y gatos en grupos de animales diferentes, ya que
los perros de cualquier raza pueden cruzarse, pero no pueden emparejarse
con ninguna clase de gato.
Existen numerosos factores que intervienen en la interacción huéspedparásito
que ocasiona la patología periodontal, dando lugar a numerosos
cambios del tejido y, por tanto, a numerosas manifestaciones clínicas. Por un
lado está la abundante flora oral, junto con cualquiera de los factores «secundarios»
descritos en los capítulos siguientes; en el otro lado de la ecuación
está la multiplicidad de factores del huésped o sistémicos. Existe además una
amplia cantidad de variaciones en lugar de simplemente la presencia o ausencia
de factores relacionados con las enfermedades periodontales. Por tanto,
resulta difícil definir la existencia de relaciones claras entre la gravedad de la
destrucción periodontal y, por ejemplo, especies bacterianas concretas,
carencias en la actividad de los neutrófilos o incluso en el estado de higiene
oral. Resulta imposible establecer una relación de causa y efecto y el establecimiento
de las directrices que exige un sistema de clasificación se convierte
en un tema de aproximación, y por tanto de potencial confusión. Dados
nuestros conocimientos actuales, es posible que esto no aporte necesariamente
racionalidad a nuestros problemas clínicos.
Clasificaciones Anteriores
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Es imprescindible clasificar las enfermedades para intentar separar las
diferentes situaciones en categorías distintas con el fin de facilitar el
diagnóstico clínico y de laboratorio e instaurar el tratamiento más conveniente.
Lo ideal es que los criterios para separar las enfermedades de esta manera
sean etiológicos, histopatológicos y, cuando sea conveniente, genéticos, en
lugar de la edad de inicio y el ritmo de progresión de la enfermedad. Durante
las dos últimas décadas ha habido tres intentos importantes de clasificación
de la enfermedad periodontal. Aunque todos tienen sus méritos obvios,
ninguno aporta resultados aceptables universalmente, sobre todo por la
naturaleza imprecisa de nuestros conocimientos sobre la etiología bacteriana
específica de las enfermedades periodontales.
El primero fue el First World Workshop in Clinical Periodontics en 1989
(American Academy of Periodontology, 1989). En esta reunión se introdujo
el concepto de enfermedades periodontales, para distinguirlas de la
enfermedad periodontal, y se dividió la periodontitis en tres categorías:
crónica, de progresión rápida y refractaria, según el ritmo de progresión y la
respuesta al tratamiento. También se incluían entidades independientes de
enfermedad de comienzo precoz, separándolas en periodontitis juvenil localizada
y generalizada y periodontitis prepuberal. También se aceptó la gingivitis
necrosante aguda como una entidad independiente.
El segundo intento lo llevó a cabo el First European Workshop in
Periodontics en 1993 (Attström & van der Velden, 1994), en el que se
sustituyó la periodontitis crónica por la periodontitis del adulto, y se
introdujo una categoría amplia de periodontitis de aparición temprana que
abarcaba la periodontitis juvenil localizada y generalizada y la periodontitis
prepuberal.
El tercer intento fue el de la American Academy of Periodontology en
1997, que organizó el International Workshop for a Classification of
Periodontal Diseases and Conditions en 1999. En dicho taller se consensuó
una nueva clasificación (Armitage, 1999). Esta nueva clasificación pretendía
ser una clasificación integral de las enfermedades gingivales (Mariotti, 1999;
Holmstrup, 1999), las enfermedades periodontales (Tonetti y Mombelli,
1999; Kinane, 1999), la gingivitis y periodontitis ulcerativa necrosante
(Rowland, 1999; Novak, 1999), los abscesos periodontales (Meng, 1999a),
la periodontitis asociada a una lesión endodóntica (Meng, 1999b), las deformidades
y afecciones del desarrollo o adquiridas (Blieden, 1999), las deformidades
y afecciones mucogingivales (Pini Prato, 1999) y los traumatismos
oclusales (Hallmon, 1999). En esta clasificación se incluyen afecciones independientes
y una serie de factores que pueden influir sobre la gravedad o la
presentación clínica y que se muestran en las tablas 9.1 y 9.2.
Los cambios principales en esta clasificación son:
1. La incorporación de un apartado sobre enfermedades gingivales.
2. La sustitución del término periodontitis del adulto por periodontitis
crónica, ya que las pruebas epidemiológicas (Papapanou et al., 1989;
Papapanou, 1996) sugieren que en algunos adolescentes puede
observarse también periodontitis crónica.
3. La eliminación de las categorías independientes de periodontitis
rápidamente progresiva y periodontitis refractaria, por la falta de pruebas
de que puedan considerarse entidades independientes, sino que más
bien describen el ritmo de progresión de la periodontitis crónica o su
respuesta al tratamiento, que dependen de la susceptibilidad del paciente.
4. La sustitución del término «periodontitis de aparición temprana» por
«periodontitis agresiva», debido fundamentalmente a las dificultades
clínicas para determinar la edad de comienzo en muchos de los casos.
Los autores de esta nueva clasificación cuestionan también, por las
mismas razones, la utilización del término periodontitis juvenil. Los
han sustituido por los términos periodontitis agresiva localizada y periodontitis
agresiva generalizada. También han descartado el término
periodontitis prepuberal y han incluido los casos que no se deben
directamente a una enfermedad sistémica en la categoría apropiada de
periodontitis agresiva.
5. Se ha creado una categoría nueva de «periodontitis como manifestación
de enfermedades sistémicas» en la que se incluyen los casos de
periodontitis prepuberal como consecuencia directa de una enfermedad
sistémica conocida.
6. Hay además distinción de nuevas categorías, como los abscesos
periodontales, las lesiones periodónticas-endodónticas y las
deformidades o afecciones del desarrollo o adquiridas.
Este nuevo sistema de clasificaciones presenta algunas mejoras, pero también
algunos aspectos que pueden limitar su aceptación general. En el lado de las
mejoras, la eliminación de la periodontitis rápidamente progresiva y de la
periodontitis refractaria está respaldada por el hecho de que estas entidades
reflejan simplemente un caso de periodontitis crónica en un paciente
susceptible con una progresión consecuentemente más rápida y precoz y una
mayor resistencia al tratamiento. Sin embargo, si uno se limita a la creación
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