Periodoncia.Eley.6a.Ed

Relación entre los tratamientos periodontal y restaurador 405
Enfermedad Periodontal Con Afectación
Pulpar Secundaria
La recesión gingival puede exponer los túbulos de la dentina a la irritación de
la cavidad oral y puede dar lugar a hipersensibilidad. También puede causar
abrasión y erosión. Sin embargo, la formación de dentina secundaria y peritubular
en estos casos suele minimizar la irritación pulpar.
En el interior de las bolsas periodontales, la superficie de la raíz está
expuesta a bacterias y a sus productos. El raspado y alisado radicular eliminarán
el cemento dañado y expondrán los túbulos de la dentina, que puede
transmitir irritantes (fig. 30.10). Sin embargo, la formación secundaria de
dentina suele proteger a la pulpa de un daño irreversible.
Además, las bolsas periodontales también pueden afectar a los canales laterales
en los tercios medio y coronal de la raíz y el área de bifurcación y la infección
podría pasar a través de estas comunicaciones al interior de la pulpa
(fig. 30.10). Finalmente, los dientes con periodontitis crónica avanzada
podrían pasar la infección secundaria desde la bolsa hasta la pulpa a través de
los canales laterales en el tercio apical o del foramen apical.
Fig. 30.10 Vías de comunicación entre la pulpa y el periodonto:
(A) Comunicación periopulpar a través de los túbulos dentinarios y los canales
accesorios. (B) Comunicación pulpo-periodontal a través de los canales accesorios
y el foramen apical.
Lesiones Combinadas
En estos casos, no existe una indicación clara a partir de la historia clínica o
de la exploración sobre una relación causal primaria a partir de la periodontitis
crónica o de la enfermedad pulpar. Una lesión combinada verdadera es
el resultado de dos lesiones separadas, una periodontal marginal y otra pulpar.
La lesión pulpar se extiende al periodonto a través del foramen apical o
los canales laterales y ambas lesiones aumentan de tamaño y se fusionan.
Diagnóstico
El diagnóstico correcto de estos cuadros incluye una historia clínica cuidadosa
del principio y el desarrollo de los síntomas y los signos seguida de una
exploración clínica cuidadosa. Esto debería ser complementado con radiografías
y pruebas de vitalidad. Es mucho más difícil obtener una historia
clínica clara de una lesión periodontal-pulpar crónica que inmediatamente
después de un episodio agudo.
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Fig. 30.11 Absceso en el área de furcación del primer molar inferior con salida
de pus a través del margen gingival en una mujer de 19 años. El cuadro se asocia
con una infección pulpar primaria y drena al interior del periodonto a través de
los canales accesorios de la furca. El cuadro se resolvió después de un tratamiento
endodóntico efectivo que se inició inmediatamente después del diagnóstico.
La infección que pasa desde la pulpa al interior del periodonto apical a
través del orificio apical o los canales laterales en el tercio apical generalmente
produce un granuloma o un absceso apical. La infección suele extenderse
a través del hueso para formar un absceso subperióstico que drena en
el fondo del vestíbulo. Un porcentaje muy pequeño de abscesos apicales
inferior al 1%, drenan a través del ligamento periodontal para salir al exterior
a través del margen gingival. Sin embargo, esta vía es más probable si la
infección pasa a través de un canal lateral en el tercio coronal o medio de la
raíz. Esto también es muy probable si la infección pasa a través de un canal
lateral en el área de bifurcación de un diente molar (figs. 30.10, 30.11) y en
esta situación, puede favorecer la infección de la bifurcación periodontal
(fig. 30.11). Afortunadamente, esto ocurre con mayor probabilidad en pacientes
jóvenes sin signos de enfermedad periodontal en ningún otro lugar de la
boca y por tanto, es menos probable que pase desapercibido.
La infección también puede pasar desde la pulpa hasta el espacio del ligamento
periodontal a través de una línea de fractura debida a un traumatismo
o a perforaciones iatrogénicas que pueden suceder durante el tratamiento
endodóntico o posteriormente a la preparación de los canales (Tidmarsh,
1979). Además esto puede dar lugar a la aparición de pus procedente del margen
gingival y podría causar un diagnóstico erróneo de una lesión de origen
periodontal.
Exploración clínica
Una posible lesión periodontal-pulpar se manifiesta en las coronas clínicas a
través de alteraciones de color, drenaje de pus desde el margen gingival vestibularmente
o palatalmente o desde el área de bifurcación entre las raíces
molares, además de por la formación de bolsas localizadas profundas que no
se observan en el resto de la cavidad oral.
Cuando una lesión pulpar primaria se extiende hasta el ligamento periodontal
y desde aquí hasta el periodonto marginal antes sano, suele extenderse
a lo largo de un camino estrecho. Cuando esta área se sonda con cuidado,
pone de manifiesto la existencia de una bolsa estrecha localizada en una boca
que por lo demás está sana. La bolsa contiene pus, pero no placa o cálculos.
La edad el paciente también puede dar la clave acerca de este origen, porque
la enfermedad pulpar es más frecuente en personas jóvenes que la periodontitis.
En particular, la secreción de pus procedente del área de la bifurcación
de un molar único en un paciente joven con una boca que, por lo demás, está
sana, es muy sugestiva de una lesión pulpar primaria (fig. 30.11).
Pruebas de la vitalidad
La respuesta de la pulpa a la prueba de la vitalidad depende de que exista una
inervación intacta, mientras que la vitalidad pulpar se puede mantener con
una vascularización intacta. La prueba se puede llevar a cabo eléctrica, térmicamente
o mediante una fresa en una cavidad dentro de un diente no anestesiado.
Ninguna de estas pruebas son infalibles y pueden existir tanto falsos
positivos como falsos negativos. Son especialmente probables en dientes molares
con múltiples raíces y grandes restauraciones de composite.