Periodoncia.Eley.6a.Ed

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convencionales, pero esto todavía no se ha demostrado, puesto que aún no se
han llevado a cabo comparaciones directas de estos dos tratamientos. También
se ha demostrado que esta técnica microquirúrgica favorece los efectos regenerativos
de los DME en los defectos intraóseos (Wachtel et al., 2003).
El procedimiento clínico utilizado con las membranas biorreabsorbibles
es el mismo que se usó con las membranas no reabsorbibles, excepto en que
se aseguran con suturas reabsorbibles. Por supuesto, no tuvieron que retirarse
después del período regenerativo.
Eickholz et al. (2004) también demostraron aumentos del NI conseguido
después del tratamiento con RTD en los defectos intraóseos con membranas
biorreabsorbibles que eran estables después de 5 años en el 81% de los defectos.
De forma similar, Stavropoulos y Karring (2004) estudiaron los resultados
del tratamiento con RTD de los defectos intraóseos con membranas
biorreabsorbibles después de 6-7 años. Los resultados clínicos podían ser
estables a largo plazo con un buen mantenimiento.
Aimetti et al. (2005) llevaron a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado
del tratamiento de defectos intraóseos amplios, poco profundos y predominantemente
de una pared con una membrana biorreabsorbible en 18
defectos apareados en 18 pacientes no fumadores. Compararon el raspado
quirúrgico sólo con el uso de una membrana biorreabsorbible.
La utilización de una membrana biorreabsorbible producía resultados significativamente
mejores y se observó que también era eficaz para tratar
defectos intraóseos con una arquitectura desfavorable sin el uso de materiales
de relleno.
Regeneración De Tejido Dirigida En
Combinación Con Injertos Óseos O Injertos
De Sustitutos Óseos
En los estudios clínicos que utilizan la regeneración de tejido dirigida (RTD)
(algunos de los cuales se han citado antes), hay una serie de variables en la
técnica de RTD que incluyen el uso de injertos óseos, el acondicionamiento
de la superficie radicular y el posicionamiento coronal de los colgajos
(Gantes y Garrett, 1991; Schallhorn y McClain, 1988; Mellonig, 1991).
Se ha demostrado que las combinaciones de la RTD con el uso de injertos
óseos tiene algunas ventajas sobre cualquiera de las técnicas utilizadas de
forma aislada (Schultz y Gager, 1990). Schallhorn y McClain (1988) realizaron
un estudio clínico que combinaba el injerto compuesto de hueso, el acondicionamiento
de la raíz y la RTD. El aumento de inserción media con la
combinación de estos factores fue significativamente mayor en comparación
con la RTD sola.
Bowers et al. (1989a, b, c) demostraron que la regeneración periodontal
podía tener lugar con la utilización de aloinjerto de hueso humano descalcificado
congelado y seco (DFDBA) en los defectos intraóseos (v. apartado
anterior). La combinación de material muy osteogénico como DFDBA con la
RTD podría resultar prometedora para incrementar la predecibilidad de los
procedimientos de regeneración periodontal.
Esta pauta de combinación fue investigada por Anderegg et al. (1991), que
compararon el empleo de DFDBA y RTD con RTD sola en defectos de furcas
molares en humanos. En la reentrada quirúrgica a los 6 meses hubo una diferencia
clara en la reparación del hueso horizontal y vertical, más favorable en
los casos en que se empleó el injerto. Stahl y Froume (1991) investigaron la
utilización de esta combinación en defectos intraóseos humanos y observaron
ganancia de los NI y evidencias histológicas de formación de nuevo cemento,
hueso y ligamento periodontal. Sin embargo, la cantidad de nueva inserción
histológica osciló entre 0 y 1,7 mm en las cuatro muestras estudiadas.
Guillemin et al. (1993a, b) han estudiado esta combinación mediante dos
sitios apareados en cada uno de 17 pacientes con periodontitis avanzada, uno
de los cuales se trató con DFDBA y RTD y el otro con RTD. Se compararon
la cantidad de relleno óseo valorado en una reentrada 6 meses después del
procedimiento y también se evaluó la densidad ósea mediante análisis densitométrico
computarizado. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en ninguna comparación entre los dos grupos. El promedio de
relleno óseo fue del 58% para los lugares que sólo recibieron RTD y del 70%
para los lugares que recibieron DFDBA y RTD. Además, los lugares DFDBA
y RTD mostraron una mayor recesión gingival promedio (0,9 mm) que los
lugares sólo con RTD (0,4 mm).
Estos estudios parecen indicar que tanto la RTD como el uso del injerto
óseo DFDBA pueden producir una cierta regeneración periodontal. Su utilización
combinada parece dar lugar a buenos resultados, que podrían ser algo
mejores que los de cualquiera de los dos métodos de forma aislada. Sin
embargo, los estudios controlados no demuestran diferencias estadísticamente
significativas entre el empleo de RTD sola o asociada con DFDBA.
La RTD en combinación con injertos de hidroxiapatita-colágeno se ha
comparado también con la RTD sola y el desbridamiento quirúrgico (Kilic et
al., 1997). La RTD sola y en combinación con el injerto produjo aumentos
significativamente mayores de la inserción que el desbridamiento solo. Los
resultados de la RTD con el injerto fueron algo mejores que la RTD sola,
pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Se ha demostrado que el uso de una combinación de RTD con una membrana
de colágeno reabsorbible (Bio-Gide ® ) y hueso esponjoso inorgánico
bovino (Bio-Oss ® ) en defectos intraóseos da lugar a aumentos significativamente
mayores del NI que el acceso quirúrgico y el raspado (Sculean et al.,
2003; Vouros et al., 2004). Mengel et al. (2003) compararon el empleo de
membranas biorreabsorbibles con vidrio bioactivo para el tratamiento de
defectos intraóseos durante 12 meses mediante registros clínicos y radiologías
digitales. Con ambos tipos se obtenían mejoras en el NI y aumento del
relleno óseo, sin diferencias estadísticas entre ellos.
Con el fin de estudiar el efecto coadyuvante de Bio-Oss ® y vidrio bioactivo
(Biogran ® ) con la RTD, se realizó un experimento con ratas (Stavropoulos et
al., 2003, 2004a). La rama mandibular se expuso quirúrgicamente y se colocó
una membrana de Teflon ® en forma de U en su superficie externa y debajo de
ésta se colocó Bio-Oss ® o vidrio bioactivo o nada (control). Después del cierre
de la herida, los injertos se dejaron en su sitio durante un año. Las membranas
se retiraron en una reentrada quirúrgica. Se prepararon muestras histológicas
de la zona injertada y se estimaron los volúmenes de hueso nuevo, partículas
del injerto y tejido blando en el espacio creado originalmente por la membrana,
mediante una técnica de conteo de punto de 3-4 secciones de tejido de media.
Se observó que el hueso nuevo formado ocupaba sólo el 23% del volumen total
en los animales injertados con Bio-Oss ® y el 12,6% en los injertados con vidrio
bioactivo. Los animales de control (membrana sola) formaron significativamente
mayores volúmenes de hueso nuevo (88,2%, p < 0,01). La mayor parte
del espacio ocupado en los animales injertados con Bio-Oss ® o vidrio bioactivo
consistía en partículas del injerto embebidas en tejido conjuntivo. Por tanto, en
esta situación experimental, tanto Bio-Oss ® como el vidrio bioactivo perjudicaron
más que favorecieron el nuevo material óseo. Esto puede cuestionar el
uso clínico de estos materiales con RTD, sobre todo porque la formación de un
nuevo aparato de soporte periodontal es menos predecible.
Por el contrario, los resultados de un ensayo clínico multicéntrico llevado a
cabo con 124 pacientes de diez centros y en siete países (Tonetti et al., 2004)
indicaron que la cirugía periodontal regenerativa con RTD y la colocación de
materiales sustitutos óseos producía beneficios adicionales en el aumento del
NI, reducciones de la PS y predecibilidad de los resultados en comparación
con los colgajos de preservación de papila solos. Sin embargo, esto se basó en
criterios clínicos más que en la evidencia histológica más fiable del estudio
experimental anterior. Esto fue apoyado por otro estudio (Sculean et al.,
2005b) que comparó clínicamente el tratamiento de defectos intraóseos profundos
con una combinación de xenoinjerto bovino (BDX Coll) y una membrana
de colágeno biorreabsorbible para la RTD frente a la cirugía de colgajo
de acceso sola. Un total de 32 pacientes, cada uno de ellos con un defecto
intraóseo, se trataron con BDX Coll + RTD (test) o con cirugía de colgajo de
acceso (control). Los resultados se evaluaron al cabo de un año del tratamiento.
Se observó que la combinación de BDX Coll + RTD daba lugar a un NI bastante
más elevado que el tratamiento con cirugía de colgajo de acceso sola.
Pretzl et al. (2008) publicaron una serie corta de casos de procedimientos
de RTD después de 10 años y demostraron que los aumentos de la inserción
se mantenían durante este período con membranas no reabsorbibles y también
con membranas reabsorbibles.
A pesar de todos estos indicios, las técnicas regenerativas siguen siendo
impredecibles y los motivos pueden encontrarse en la complejidad de los