Periodoncia.Eley.6a.Ed

Problemas mucogingivales y su tratamiento 341
Regeneración De Tejido Dirigida
Para poder regenerar el hueso, el cemento y la inserción periodontal en estas
zonas es preciso realizar alguna técnica de regeneración de tejido dirigida
(RTD). La RTD con membranas de Gore-Tex ® obliga siempre a realizar una
segunda intervención para retirar la membrana de politetrafluoroetileno
(PTFE). El inconveniente es que se desorganiza cualquier material osteoide
recién formado. Además, los colgajos posicionados sobre membranas de
Gore-Tex ® pueden encogerse y por tanto, podría resultar difícil cubrir el
tejido osteoide que se pudiera formar con esta técnica en dos etapas. Sin
embargo, se ha demostrado que la RTD en dos etapas para cubrir la recesión
vestibular en monos lograba una disminución de la recesión gingival, una
ganancia en la inserción de tejido conjuntivo y la formación de hueso nuevo
(Gottlow et al., 1990). Se han empleado con buenos resultados en la clínica
para tratar recesiones gingivales vestibulares, incluidos defectos de más de
5 mm (Tinti y Vincenzi, 1990a, b; Pini Prato et al., 1992).
Por otra parte, es problemático mantener el espacio con membranas de PTFE,
ya que se colapsan con facilidad, eliminando de este modo cualquier espacio
entre la membrana y la superficie radicular sobre la que pueda crecer tejido de
cicatrización desde el ligamento periodontal (Nyman et al., 1982). Para evitar
esta desventaja, se han elaborado y perfeccionado técnicas para ayudar a mantener
este espacio con membranas de PTFE convencionales (Pini Prato et al.,
1992; Tinti et al., 1992, 1993; Tinti y Vincenzi, 1994). Entre ellas están el uso
de una sutura para que la membrana forme como una tienda de campaña hacia
el interior (Pini Prato et al., 1992; Tinti y Vincenzi, 1990a,b), la utilización de
una montura de aleación de oro (Tinti et al., 1993) y la utilización de una membrana
reforzada de titanio que puede curvarse para generar espacio.
Si se va a tratar una recesión localizada con técnicas de RTD, parte de encía
queratinizada debe estar insertada entre la base del defecto y la UMG. La
razón es que los procedimientos de RTD para la recesión gingival no pueden
incrementar la cantidad de encía queratinizada presente en la zona y ésta debe
aportarse sobre la zona afectada mediante el posicionamiento coronal del colgajo.
Así, las recesiones deben tratarse en un estadio más inicial de su desarrollo
que en el caso de recesiones tratadas con técnicas de injerto gingival.
Fig. 21.22 Diagramas para mostrar las modificaciones de la membrana de PTFE
(Gore-Tex ® ) para la RTD. (A) Membrana adoptando la forma en tienda de campaña
con una sutura; (B) membrana con alambres metálicos incorporados para darle una
forma de tienda de campaña; (C) y (D) membranas con forma de tienda de campaña
en su posición sobre la raíz expuesta.
una disminución de la recesión gingival, una ganancia de inserción de tejido
conjuntivo y la formación de hueso nuevo.
Los estudios clínicos de estas técnicas en seres humanos han observado
reducciones de la recesión gingival y un aparente aumento de la inserción
clínica (Pini Prato et al., 1992; Tinti et al., 1992, 1993; Tinti y Vincenzi,
1993, 1994). Gracias a estas técnicas se han logrado reducciones del 55 al
83% en la recesión gingival. Trombelli et al. (2005) no observaron cambios
a lo largo del tiempo en los resultados clínicos logrados a lo largo de períodos
de 4 y 10 años después de la cirugía en 20 pacientes tratados con RTD y
membranas de PTFE.
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Procedimiento clínico utilizando regeneración de tejido
dirigida en dos etapas con membranas de PTFE
En primer lugar se realiza un colgajo mucoperióstico de grosor total a partir
de una incisión crevicular horizontal, respetando las papilas interdentales y
con incisiones liberadoras verticales. Se levanta hasta que su movilidad sea
completa para poderlo posicionar coronalmente después. Se adapta una membrana
de Gore-Tex ® a modo de tienda para proporcionar espacio entre la membrana
y la raíz y permitir el crecimiento de tejido. Esto se consigue colocando
una sutura para que forme una tienda de campaña hacia dentro (fig. 21.22A) o
anudándola a una montura de aleación de oro o a una barra de oro algo doblada.
Recientemente se ha fabricado una membrana de Gore-Tex ® con una montura
metálica incorporada para que la membrana pueda formar una tienda de campaña
hasta lograr la configuración correcta (fig. 21.22B). Esta membrana se
coloca y se fija a continuación mediante una sutura suspensoria para tapar la
superficie radicular expuesta, dejando un espacio para el crecimiento de tejido
debajo de la membrana (fig. 21.22C, D). Luego se coloca el colgajo coronalmente
para tapar la membrana y se sutura en su sitio con suturas de PTFE.
A las 4-8 semanas se levanta el colgajo marginal con suavidad para poder
quitar la membrana. Esto debería dejar una inserción de tejido blando definida
contra la raíz del diente. El colgajo se sutura de nuevo una vez retirada
la membrana, eliminando los puntos de sutura al cabo de una semana. La
cicatrización suele transcurrir sin problemas. Todavía no se sabe si se forman
tejidos duros nuevos después de este procedimento ni si la configuración de
la membrana impide que crezca apicalmente el epitelio gingival.
Ensayos clínicos y de laboratorio de la técnica en dos etapas
Se ha llevado a cabo una investigación clínica e histológica de las técnicas de
RTD en dos etapas con membranas de PTFE para la recesión vestibular en
monos (Gottlow et al. 1990). Se ha comprobado que esta técnica puede lograr
Membranas Reabsorbibles
No es preciso retirar las membranas reabsorbibles, ya que son degradadas
por los tejidos corporales (v. cap. 20). Además proporcionan las condiciones
idóneas para que vuelva a crecer hueso y para la formación de una nueva
inserción (Brady et al., 1973; Gottlow et al., 1992; Laurell et al., 1992). Una
de las ventajas de esta técnica es que el procedimiento se realiza en una sola
etapa y esto hace que los pacientes lo prefieran. Además, como no se necesita
un segundo procedimiento quirúrgico para retirar la membrana, no interfiere
en la cicatrización, como sucede en las técnicas de RTD de dos etapas.
Además, el procedimiento es mucho más sencillo que otros procedimientos
de injerto, ya que sólo comporta un foco quirúrgico y sólo se levanta un colgajo
mucoperióstico de espesor total.
Se ha desarrollado una membrana reabsorbible de múltiples capas
(Guidor ® ; Guidor AB, Huddinge, Suecia) que se ha diseñado para el tratamiento
de la recesión gingival, ya que crea un espacio entre la membrana y
la superficie radicular. Esta membrana es unidireccional, con barras espaciadoras
en la superficie interna para levantarla de la superficie radicular y crear
el espacio necesario para que se forme una inserción nueva. Se ha demostrado
que el uso de esta membrana impide de forma eficaz el crecimiento
apical del epitelio de unión y permite la integración del colgajo de tejido
conjuntivo con una nueva inserción formada sobre la superficie radicular
(Lundgren et al., 1994; Gottlow et al., 1994a,b).
Procedimiento clínico para el tratamiento en una etapa
con una membrana reabsorbible
El procedimiento es similar al descrito para las membranas de PTFE, pero
difiere en algunos detalles. Comporta la elevación de un colgajo mucogingival
de espesor total que luego se posicionará coronalmente sobre la membrana.
Este colgajo debe aportar encía queratinizada, ya que con esta técnica no se