Periodoncia.Eley.6a.Ed

Mecanismos de producción de la enfermedad 83
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enfermedad. Probablemente las células óseas intervienen en la destrucción
patológica de la matriz mineralizada como consecuencia de su actividad
metabólica alterada durante la enfermedad activa, después de la estimulación
por factores bacterianos y por mediadores, como las prostaglandinas y la
IL-1 de los fibroblastos gingivales y de monocitos circulantes (Hausmann,
1974; Reynolds et al., 1994). Se ha observado que la estimulación de los
osteoclastos con hormona paratiroidea e IL-1 produce aniones superóxido
(Garrett et al., 1990). Además, la resorción ósea debida a los osteoclastos fue
inhibida por la superóxido dismutasa, una enzima que digiere superóxido
(v. más adelante).
Sistemas De Defensa Antioxidante
Los antioxidantes protegen a los tejidos contra los efectos de las ROS. Se
trata de sustancias que a bajas concentraciones pueden retrasar o inhibir la
oxidación de grandes cantidades de sustratos. Algunos importantes antioxidantes
que rompen la cadena de acumulación de radicales son las vitaminas
antioxidantes E, C y A, y el ácido úrico, la bilirrubina y las sustancias que
contienen grupos sulfhidrilo (SH, tiol) (Halliwell y Gutterridge, 1990). Todos
ellos trabajan en conjunto a través de un ciclo redox y se regeneran mutuamente
a través de reacciones antioxidantes que rompen la cadena (Chapple,
1997). Chapple et al. (1997) y Brock et al. (2004) usaron una prueba de quimioluminiscencia
capaz de medir la capacidad antioxidante total (TAOC,
total antioxidant capacity) para observar que los pacientes con periodontitis
tienen la TAOC significativamente reducida (periféricamente en el plasma y
localmente en el LCG), en comparación con controles emparejados por edad
y sexo. También demostraron que la capacidad oxidante del LCG difería de
la del suero y la saliva en que el componente activo predominante era el glutatión
(GSH), presente a concentraciones 1.000 veces superiores a las del
suero (Chapple et al., 2002). Las otras zonas del cuerpo donde se encuentra
GSH en estas cantidades son en los líquidos que revisten los alvéolos pulmonares
(Cantin et al., 1987) y el cuello uterino (Cope et al., 1999). Se sabe que
el GSH tiene una función importante en el pulmón en el equilibrio redox del
interior de las células epiteliales (Cantin et al., 1987; Pacht et al., 1991). Si se
altera este equilibrio, se activan importantes factores de transcripción como el
NF-kB, lo que lleva a la producción de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6,
IL-8, PGE 2
y TNF-a) que, a su vez, inician una respuesta inflamatoria. En
este sentido, se sabe que los pacientes con fibrosis pulmonar y síndrome de
dificultad respiratoria aguda presentan un déficit de GSH en las células epiteliales
alveolares (Cantin et al., 1987; Pacht et al., 1991). Dado que parece que
el GSH es el principal antioxidante en el LCG, un mecanismo similar podría
ser la explicación de algunos casos de alta susceptibilidad a la periodontitis.
Brock et al. (2004) realizaron un estudio transversal para determinar la
capacidad antioxidante local (saliva y LCG) y periférica (plasma y suero) en
salud y en enfermedad periodontal. Se obtuvieron muestras de un total de 20
voluntarios no fumadores con periodontitis crónica, y de 20 controles no
fumadores emparejados por edad y sexo. Tras una noche en ayunas, se recogió
saliva (total no estimulada y estimulada) y sangre, y se determinó la
TAOC con un método de quimioluminiscencia amplificada. La concentración
de antioxidantes en el LCG fue significativamente menor en los individuos
con periodontitis comparados con los controles sanos (p < 0,001).
Aunque los valores medios de la TAOC periférica y salival también fueron
menores en la periodontitis, la diferencia sólo fue significativa en plasma
(p < 0,05). La concentración de antioxidantes en el LCG de los individuos
sanos también fue significativamente mayor que la del suero o plasma
(p < 0,001). Los datos agrupados por sexo no alteraron los resultados y se
detectó un sesgo masculino en todas las muestras clínicas excepto en el LCG.
Estos resultados sugieren que la capacidad antioxidante del LCG es cualitativa
y cuantitativamente distinta de la de saliva, el plasma y el suero. No está
claro si los cambios en el LCG de la periodontitis reflejan la predisposición
al daño o los resultados del mismo mediado por las ROS. La reducida capacidad
antioxidante total del plasma podría deberse a una inflamación sistémica
de bajo grado producida por la respuesta del huésped a las bacterias
periodontales, o podría ser una característica innata de los pacientes con periodontitis.
En una revisión sobre las acciones no antimicrobianas de las tetraciclinas
en la lucha contra el estrés oxidativo en la enfermedad periodontal y metabólica,
Soory (2008) demostró que las tetraciclinas tenían diversos mecanismos
para superar el estrés oxidativo y potenciar la síntesis de matriz (v. también
cap. 17).
Para entender las posibles funciones de las enzimas y de las ROS en la
patología periodontal es necesario considerar también los procesos de degradación
de colágeno y proteoglucanos (v. más adelante).
Marcadores inflamatorios
La periodontitis avanzada se asocia con valores elevados de marcadores
inflamatorios en poblaciones sanas. D’Aiuto et al. (2004) evaluaron si el
grado de respuesta al tratamiento periodontal se asociaba con cambios en los
marcadores séricos de inflamación sistémica. En un ensayo de intervención,
ciego y prospectivo a 6 meses se reclutó a 94 individuos sistémicamente
sanos con periodontitis generalizada avanzada. Se evaluaron los parámetros
periodontales y los marcadores inflamatorios (proteína C reactiva [CRP] e
IL-6), antes y 2 y 6 meses después del tratamiento periodontal; 6 meses después
del tratamiento se observó una reducción significativa de IL-6 (p = 0,001)
y CRP (p = 0,001) en el suero. La disminución de los marcadores inflamatorios
también fue significativa en los sujetos con una respuesta clínica al tratamiento
por encima de la media, después de corregir los posibles factores de
confusión. Por tanto, la periodontitis puede añadir una carga a la inflamación
sistémica de los individuos afectados.
Otro grupo (Joshipura et al., 2004) evaluó la asociación transversal entre la
enfermedad periodontal y los valores séricos de CRP, fibrinógeno, factor VII,
activador hístico del plasminógeno (t-PA), lipoproteína de baja densidad C
(LDL-C), factor de von Willebrand y receptor soluble del factor de necrosis
tumoral 1 y 2. El grupo de estudio contó con 468 hombres de 47-80 años, sin
enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes ni cáncer. Se utilizó un modelo de
regresión multifactorial que controlaba la edad, el tabaquismo, el consumo de
alcohol, la actividad física y la ingesta de ácido acetilsalicílico. La enfermedad
periodontal se asoció con valores significativamente mayores de CPR, t-PA y
LDL-C. Este dato indica que la enfermedad periodontal puede asociarse con
los biomarcadores de disfunción endotelial y dislipidemia, y que éstos pueden
mediar la asociación sugerida entre periodontitis y ECV (v. cap. 4).
Degradación de colágeno
La degradación de colágeno es un proceso de múltiples fases (fig. 5.5). Cada
molécula de colágeno consta de dos regiones distintas. La mayor (96% del
peso) es la región triple helicoidal, que es resistente al ataque de la mayoría
de las proteinasas, excepto a la colagenasa. Las regiones terminales más
pequeñas constan de péptidos conocidos como péptidos terminales, que contienen
enlaces cruzados intramoleculares e intermoleculares. Estas zonas
pueden ser atacadas por una serie de proteinasas. Las fibrillas de colágeno,
con enlaces cruzados intermoleculares, son resistentes a la acción de las
colagenasas y, en condiciones fisiológicas, una serie de enzimas puede actuar
conjuntamente (Harris y Cartwright, 1977). Las colagenasas de los mamíferos
son metaloproteinasas que actúan a pH neutro, en presencia de iones
metálicos, para romper la triple hélice en dos fragmentos. Las colagenasas no
pueden dividir más la molécula, pero la exponen a la acción de otras proteinasas
(hísticas o celulares). Las colagenasas ahora conocidas como MMP-1
y 8 se encuentran en muchas células y tejidos como enzimas latentes, ya sea
como proenzimas o como complejos de inhibidores enzimáticos (Meikle et
al., 1986; Birkedal-Hansen, 1993; Reynolds et al., 1994; Reynolds, 1996), y
necesitan ser activadas por otras proteinasas. En condiciones fisiológicas, los
tejidos presentan un pH neutro y las proteinasas neutras tienen más probabilidad
de estar involucradas en este proceso.
Las evidencias de la posible función de las MMP, y especialmente de las
MMP derivadas de células inflamatorias (MMP-8 y 9) son bastante sólidas
(Ryan et al., 1996; Birkedal-Hansen et al., 1993a,b; Vernillo et al., 1994).
Estas pruebas incluyen la producción de valores elevados en cultivos de
tejido gingival enfermo, la detección de colagenasa activa en lugar de latente