Periodoncia.Eley.6a.Ed

Problemas mucogingivales y su tratamiento 343
sutura con sutura reabsorbible a nivel de mucosa. Luego se recorta y se coloca
una membrana biorreabsorbible para tapar la recesión ósea y cubrir el hueso
adyacente mesial, distal y apicalmente unos pocos milímetros. Una membrana
idónea para este procedimiento es la membrana de polilactato Guidor ®
(Guidor ® , Guidor AB, Huddinge, Suecia) que posee dos capas con espaciadores
añadidos en la cara interior para levantarla de la superficie radicular y
facilitar la integración de cemento, hueso y células formadoras de fibras colágenas
nuevas. Puede ser necesario levantar el borde apical de la papila interdental
intacta para colocar el margen de la membrana por debajo. La membrana
se adapta sola a la forma de la raíz y del hueso circundante (fig. 21.24D). A continuación
se anuda en su sitio con puntos de sutura reabsorbibles con una técnica
de sutura suspensoria para sostener la membrana desde la cara lingual del
diente (fig. 21.23B). Se anuda en la cara lingual por debajo de un pequeño
colgajo levantado por lingual procurando no tocar las papilas linguales. El
colgajo se sutura coronalmente con un mínimo de cuatro puntos de sutura, dos
a través de las papilas y dos en las incisiones liberadoras con suturas de seda
(figs. 21.23C, 21.24E). No se coloca ningún cemento, ya que de este modo se
colapsaría el espacio que debería quedar por debajo de la membrana, sin permitir
que se integrase el tejido de cicatrización. A los pacientes no se les permite
cepillarse los dientes durante 6 semanas y se les ordena enjuagarse la
boca a diario durante 2 min con colutorios de clorhexidina. Esto minimiza el
riesgo de contaminación bacteriana de la membrana (Nowzari y Slots, 1994).
Durante este período pueden realizarse también dos limpiezas semanales profesionales.
Como precaución adicional contra la infección pueden prescribirse
tetraciclinas durante 2 semanas. Las suturas externas se retiran al cabo de 4 semanas
y a las 6 semanas se indica al paciente que empiece a limpiarse la zona
cepillándola con cuidado. En la figura 21.24F se muestran los resultados de
este procedimiento a los 3 meses de haber reanudado una limpieza normal y
una vez completada la cicatrización.
Por desgracia ha dejado de fabricarse la membrana de Guidor ® , que estaba
especialmente diseñada para este procedimiento, con barras espaciadoras en
la cara interna para levantarla de la superficie radicular y crear el espacio
necesario para que se formase una nueva inserción. Por tanto, las únicas membranas
reabsorbibles disponibles en la actualidad para este procedimiento
carecen de las barras espaciadoras en la superficie interna. Hay otras membranas
de láctico o/y poliglicólico en forma de copolímeros como Resolute ®
y Atrisorb ® y membranas de colágeno reabsorbibles como Bio-Gide ® .
Consiguen buenos resultados clínicos en cuanto a cobertura de la superficie
radicular. Sin embargo, no logran incrementos en el nivel óseo como con las
membranas Guidor ® (Waterman, comunicación personal).
Yamada et al. (2006) procuraron evitar los posibles riesgos de los xenoinjertos
fabricando una membrana de colágeno usando cultivos de tejido.
Sembraron fibroblastos gingivales sobre esponjas de colágeno recombinante
humano tipo I o III en un medio de cultivo. La proliferación de los fibroblastos
en estas muestras se comparó mediante un dispositivo de recuento celular.
Se examinó el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) y el
factor de crecimiento de los hepatocitos (FCH) liberados en los medios de
cultivo mediante un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).
Los fibroblastos proliferaron notablemente en las seis combinaciones de
colágeno y medios. Tanto el FCEV como el FCH eran liberados al medio. De
este modo, este nuevo sustituto gingival cultivado sin materiales procedentes
de animales lograba una proliferación celular y una liberación de FCEV buenas.
Los resultados sugerían que el sustituto puede constituir una herramienta
novedosa para el tratamiento de la recesión gingival.
Procedimiento clínico con derivados de la matriz
del esmalte (Emdogain ® )
Los derivados de la matriz del esmalte (DME) pueden usarse para tratar ciertos
defectos de recesión y este método está justificado por su posible papel en
la promoción de la formación de nuevo cemento y nueva inserción como se
ha descrito en el capítulo 20. Comporta la elevación de un colgajo mucogingival
de espesor total que luego se posicionará coronalmente sobre la superficie
tratada y, al igual que en las técnicas con membranas, este colgajo debería
tener parte de encía queratinizada, ya que esta técnica no puede aumentar este
tejido. La superficie radicular expuesta se raspa y alisa cuidadosamente, se
acondiciona brevemente, se limpia y se seca antes de colocar el DME. A continuación
se avanza el colgajo para posicionarlo coronalmente y se sutura
sobre la superficie radicular tratada. Los cuidados posteriores son similares a
los de las técnicas con membranas. Consiguen resultados clínicos excelentes
en cuanto a la cobertura de la superficie radicular (fig. 21.25A, B).
Cheng et al. (2007) llevaron a cabo una revisión sistemática de los colgajos
posicionados coronalmente con o sin DME para tratar las recesiones gingivales
de clase I y II de Miller. Los resultados de estos procedimientos eran
impredecibles, aunque su predictabilidad aumentaba cuando se combinaba
un colgajo posicionado coronalmente con DME.
Ensayos clínicos de las técnicas en una etapa
Se ha llevado a cabo una investigación clínica e histológica de la técnica de
RTD en una sola etapa con membranas biorreabsorbibles para el tratamiento
de la recesión vestibular en monos (Gottlow et al., 1994a). Se ha demostrado
que con esta técnica puede obtenerse una reducción de la recesión gingival,
una ganancia en la inserción de tejido conjuntivo y la formación de nuevo
hueso. La cantidad de tejidos formados era la misma que la observada con las
membranas no reabsorbibles (Gottlow et al., 1990). Además se ha demostrado
en estudios clínicos en seres humanos que las membranas biorreabsorbibles
consiguen reducciones similares en la recesión que las observadas con
membranas no reabsorbibles (Rachlin et al., 1996; Roccuzzo et al., 1996;
Waterman, 1997). Hasta la fecha sólo se han publicado tres estudios de membranas
biorreabsorbibles, pero confirman reducciones del 60% al 83% de la
recesión gingival, similares o incluso mejores que las observadas con las
membranas no reabsorbibles. Sólo un estudio sobre el uso de membranas
reabsorbibles Guidor ® para el tratamiento de la recesión gingival ha utilizado
una técnica de reentrada quirúrgica un año después de la colocación de la
membrana para medir el crecimiento de nuevo hueso en humanos (Waterman,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 21.25 Resultados de una RTD con proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain ® ). (A) Recesión de clase I de Miller en el
canino superior derecho en un varón de 26 años. (B) A los 3 meses del tratamiento. (Cortesía del Dr. C. A. Waterman.)