Periodoncia.Eley.6a.Ed

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tratamiento, pero el uso de antibióticos sólo está justificado cuando el dolor y
la infección no se pueden controlar de otra forma. Un absceso localizado y
maduro se debe tratar mediante incisión y drenaje en vez de con antibióticos.
Las caries grandes y la enfermedad de la pulpa se deben tratar. La endodoncia
puede ser necesaria como medida urgente cuando existe una pulpitis,
un absceso apical o un absceso combinado periapical-periodontal.
Los dientes con movilidad importante que interfieren de modo serio con la
función se tienen que inmovilizar o extraer.
Extracción De Dientes Con Pronóstico
Muy Desfavorable
La decisión sobre la extracción se debe basar no sólo en el estado del diente
individual y sus tejidos de soporte, sino también en las consecuencias posibles
de la extracción. Cuando la destrucción periodontal es avanzada, la
extracción de los dientes con poco soporte puede crear un problema protésico
de difícil solución. Es necesario anticipar estas consecuencias antes de la
extracción. La realización de prótesis removibles puede ser necesaria en ese
momento, y se debe tener cuidado con su diseño, aunque sean temporales.
Información Al Paciente
Se debe dedicar algún tiempo antes del tratamiento definitivo a explicar al
paciente la naturaleza del problema y el tratamiento necesario. Cuando se disponga
de diferentes opciones de tratamiento, se deben explicar esas opciones con
sus ventajas e inconvenientes. Con frecuencia las decisiones tiene que tomarlas
el paciente, y sólo podrá tomar decisiones inteligentes si está bien informado.
Control De La Placa Y Raspado
El control de la placa y el raspado son los procedimientos más importantes
en el tratamiento periodontal. Cuando la patología periodontal ha sido
diagnosticada y tratada en un estadio inicial, son los únicos tratamientos
requeridos. También proporcionan un indicio sobre la actitud, la destreza y
el nivel de colaboración del paciente. Cuando el nivel de colaboración sea
inadecuado, quizás no esté justificado el tratamiento quirúrgico ni otra forma
de tratamiento complicado. Esta fase de tratamiento debe incluir también el
pulido de las restauraciones desbordantes y la sustitución de restauraciones
defectuosas. No es realista ni justo esperar un nivel elevado de control de
la placa cuando existen condiciones que lo hacen imposible; en esta fase se
deben corregir todos los factores que contribuyan a la retención de la placa.
Raspado Subgingival Y Alisado Radicular
Las bolsas periodontales necesitan raspado subgingival cuidadoso para eliminar
el cálculo subgingival y alisado radicular para suavizar la superficie de
la raíz y eliminar cualquier cemento necrótico. Éste es el procedimiento más
importante en el tratamiento de la periodontitis crónica. Si se realiza con
buenos resultados, el sangrado al sondaje cesará y la persistencia de este
signo indicará la presencia de cálculo subgingival residual. El raspado también
conduce a cambios de la flora subgingival (v. cap. 15), lo que por sí
mismo favorece la resolución de la inflamación gingival y la regeneración
del epitelio de unión. Es probable que esos cambios procedan de variaciones
de las fuentes de alimentación de los microorganismos subgingivales, sobre
todo de las proteínas, provocadas por el raspado. Los efectos duran alrededor
de 3 meses, por lo que es necesario repetir el procedimiento cada trimestre.
El raspado subgingival y el alisado radicular constituyen un procedimiento
laborioso que requiere curetas subgingivales apropiadas, instrumentos afilados
recientemente y una considerable capacidad clínica (v. cap. 15).
Ajuste Inicial De La Oclusión
Ese ajuste es necesario para reparar la lesión periodontal y se puede realizar
junto con el control de placa. Las alteraciones oclusales importantes deben
eliminarse y aplicarse férulas temporales a los dientes con movilidad importante.
En esta fase se debe realizar cualquier movilización dental menor
necesaria. Se completará el movimiento y se colocará cualquier aparato de
retención necesario antes de realizar cualquier intervención quirúrgica. En
casos de bruxismo bien definido se proporciona una férula de descarga.
Reevaluación
En esta fase se hace una reevaluación del estado periodontal. La respuesta
del tejido al tratamiento ya realizado puede ser mejor de lo esperado, por
lo que quizás se necesite una mínima o ninguna cirugía. Las bolsas pueden
disminuir y los dientes móviles estabilizarse después de los procedimientos
relativamente simples realizados hasta el momento. La estabilización de los
dientes adyacentes puede seguir a la extracción de un diente infectado.
Por otra parte, la respuesta del tejido o la colaboración del paciente pueden
no ser tan satisfactorias como se esperaba y resultará necesaria una reevaluación
del caso.
Cirugía
Si es necesaria, la realización de la fase quirúrgica del tratamiento depende de
la gravedad del problema, de las circunstancias domésticas y laborales del
paciente y de su estado físico y emocional. No todos los pacientes son capaces
de soportar varios procedimientos quirúrgicos bajo anestesia local a lo largo de
un período prolongado. A algunos pacientes les resulta difícil mantener un nivel
satisfactorio de control de la placa con una herida quirúrgica, suturas y apósitos
en la boca. Por tanto, las cirugías necesarias se deben realizar en el menor
número de fases y en el menor tiempo posible. Se debe informar al paciente de
las opciones disponibles (anestesia local, anestesia general o anestesia local más
sedación intravenosa) y de sus ventajas e inconvenientes obvios, de forma que
pueda elegir los métodos más adecuados para sus necesidades individuales.
La fase postoperatoria inmediata necesita supervisión estrecha durante los dos
primeros meses y después se puede iniciar el trabajo de reconstrucción definitivo.
Reconstrucción
Esta fase debe incluir un buen ajuste de la oclusión y la realización de restauración
y prótesis definitivas. En el diseño de las restauraciones se debe evitar la preparación
subgingival, excepto quizás (y de manera mínimamente invasiva ) sobre la
superficie labial de los incisivos superiores, donde la estética es importante. Son
esenciales los perfiles de emergencia, que permitan una limpieza interdental fácil.
Se debe obtener una oclusión equilibrada (cap. 27). Se eliminan las férulas temporales
y se evalúa la necesidad de férulas permanentes (v. cap. 28). Si no se ha
hecho antes, se suministran férulas de descarga para el bruxismo persistente.
Mantenimiento
«Control permanente» es la consigna del tratamiento periodontal satisfactorio,
y en ese sentido el tratamiento periodontal no termina nunca. Los pacientes
necesitan visitas repetidas para control, vigilancia de la higiene oral y
raspado a intervalos de 3, 6, 9 o 12 meses, según la enfermedad previa y su
susceptibilidad. Quizás se deban repetir radiografías individuales si las mediciones
de las bolsas muestran progreso de la enfermedad.
Se debe evitar la creación de una situación en la que el paciente dependa
por completo del cuidado profesional. Algunos individuos se sienten felices
al delegar la responsabilidad del estado de la boca en el odontólogo o el
higienista. Es esencial dejar claro al paciente que en último término él será
responsable de su propia salud dental. Sólo a través de la colaboración se
puede conseguir la salud dental a largo plazo.
Bibliografía
Albander JM , Buischi YA , Barbosa MF : Destructive forms of periodontal disease in
adolescents. A 3 year longitudinal study , J Periodontol 62 : 370 – 376 , 1991.