Periodoncia.Eley.6a.Ed

Profilaxis antibiótica en pacientes susceptibles bajo tratamiento periodontal 279
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Por supuesto que esto no demuestra que el tratamiento dental no cause
nunca endocarditis infecciosa, ya que se ha demostrado que en ocasiones sí
ocurre (Okell y Elliot, 1935; Sale, 1938; Stortebaum et al., 1997; Droz et al.,
1997). Además, una profilaxis antibiótica apropiada no siempre protege
frente a la endocarditis infecciosa, ya que se ha publicado un artículo con dos
pacientes con cardiopatía congénita conocida en los que se desarrolló endocarditis
después de extracciones dentales, a pesar de una apropiada administración
de los antibióticos recomendados (O’Sullivan et al., 1996). No
obstante, el estudio de Strom et al. (1998) indica que este fenómeno es demasiado
inusual para justificar la profilaxis antibiótica en todos los casos de
riesgo. Coincide también con los resultados de estudios anteriores con casos
y controles en los Países Bajos y Francia (van der Meer et al., 1992b, c;
Lacassin et al., 1995).
A diferencia de la irrelevancia del tratamiento dental, Strom et al. (1998)
subrayan la importancia de una anomalía subyacente de las válvulas cardíacas
y de los factores de riesgo de las prótesis valvulares y de unos antecedentes de
endocarditis infecciosa anterior, ya que estos factores obtuvieron un cociente
de probabilidad elevado en su análisis estadístico. En este estudio de Strom et
al. (1998) no hubo un solo tipo particular de tratamiento dental, ni siquiera las
extracciones dentales, que se asociara con endocarditis infecciosa. Sin
embargo, las extracciones dentales eran el tratamiento dental que más se asociaba
a casos de endocarditis infecciosa después de un tratamiento dental
(Okell y Elliot, 1935; O’Sullivan et al., 1996; Droz et al., 1997; Doerffel et al.,
1997). Además, las extracciones dentales fueron más propensas que cualquier
otro procedimiento dental a producir bacteriemia (Okell y Elliot, 1935;
Roberts et al., 1998b). A este respecto, Strom et al. (1998) describen que sólo
6 de 273 pacientes con endocarditis infecciosa habían sido sometidos a extracciones
dentales en los 2 meses anteriores en comparación con ninguno en los
controles. Estas cifras eran demasiado pequeñas para ser estadísticamente significativas,
pero sí indican la posibilidad real de un error estadístico de tipo II
con respecto a las extracciones (Durack, 1998). Esta posibilidad era importante,
pero no restó mérito a los principales hallazgos del estudio.
En resumen, cuatro estudios principales con casos y controles (van der
Meer et al., 1992a, b; Strom et al., 1998; Lacassin et al., 1995) y varios análisis
y comentarios sobre el desenlace (Guntheroth, 1984; Clemens y
Ransohoff et al., 1984; Bor y Himmelstein, 1984; Pallasch, 1989; Wahl,
1994; Roberts, 1999; Epstein, 1999) han presentado razones sólidas para
plantearse el valor de la práctica de administrar antibióticos antes de un tratamiento
dental para prevenir la endocarditis infecciosa (Durack, 1998).
En un comentario sobre el estudio de Strom et al. (1998), Durack (1998)
sugería que ya había llegado el momento de reducir la profilaxis antibiótica.
Este autor tenía la impresión de que debía reducirse la lista de procedimientos
dentales que requerían profilaxis a sólo extracciones dentales y cirugía
gingival, incluida la colocación de implantes. Y que las cardiopatías que
requerían cobertura se debían limitar a las prótesis valvulares incluidas las
válvulas bioprotésicas y homoinjertos, historia anterior de endocarditis infecciosa,
cardiopatía congénita cianótica compleja (p. ej., ventrículo único,
transposición de las grandes arterias y tetralogía de Fallot) y derivaciones o
conductos sistémico-pulmonares construidos quirúrgicamente. Se corresponde
con las cardiopatías clasificadas como categoría de alto riesgo. Su
recomendación era que cuando hubiera algunas de estas afecciones la profilaxis
siguiera las recomendaciones de la British Society for Antimicrobial
Chemotherapy (BSAC, 1982; Littler et al., 1997) o de la American Heart
Association (Dajani et al., 1997a, b) según su lugar de trabajo.
En estas propuestas (Durack, 1998) no se incluyó el prolapso de la válvula
mitral (PVM) en las afecciones que requerían cobertura a pesar de que se
produjo una proporción significativa de casos de endocarditis infecciosa en
pacientes con PVM. Este hecho se debe a que el número de pacientes con
PVM era elevado y el riesgo incurrido por cualquier paciente con PVM,
incluidos los que tenían confirmación ecocardiográfica o por Doppler de
regurgitación, era mucho menor que el de un paciente con una prótesis valvular
o un episodio anterior de endocarditis infecciosa o ambos (Strom et al.,
1998). Además, el pronóstico de endocarditis debidas a infecciones por
Streptococcus viridans era muy bueno después de un tratamiento antibiótico
apropiado (Durack, 1998).
Los cambios recomendados por Durack (1998) habrían eliminado la
mayoría de las dosis de antibióticos profilácticos administradas a los pacientes
dentales y dado lugar a diversos beneficios importantes. Un menor uso de
antibióticos habría dado lugar a menos efectos secundarios como reacciones
de hipersensibilidad y trastornos gastrointestinales. En este sentido, el
número de personas que mueren por anafilaxia causada por antibióticos es
tres veces mayor que el de los que mueren a causa de endocarditis (Clemens
y Ransohoff, 1984; Bor y Himmelstein, 1984). También daría lugar a una
comodidad considerablemente mayor para los pacientes y menos trabajo
para el personal sanitario. La ganancia financiera resultante sería redirigida a
los procedimientos y pacientes de alto riesgo. Los datos (Van der Meer et al.,
1992b, c; Strom et al., 1998; Lacassin et al., 1995) demuestran que con esta
política, es posible mantener el 80% de los beneficios posibles derivados de
la profilaxis antibiótica actual por menos del 20% del coste.
La selección de resistencia antibiótica probablemente es el principal argumento
para este cambio. Los Streptococcus viridans son sensibles a las penicilinas
pero se ha demostrado que están comenzando a desarrollar resistencia
(Doern et al., 1996, 2001). Ya que son patógenos débiles en los huéspedes
sanos, este cambio no ha obtenido la notoriedad de la resistencia que se origina
en los neumococos, enterococos y estafilococos. Sin embargo, este
hecho puede tener su propia significación oculta (Durack, 1998). La entrada
al cuerpo en la orofaringe refugia a un ejército permanente de Streptococcus
viridans que tienen no sólo el potencial de captar genes de resistencia por
plásmidos y transposones de las bacterias pasajeras, sino también de donarlos.
Ya se ha demostrado que esto sucede con los neumococos (Dowson et
al., 1993). Aunque la magnitud de la presión selectiva debida al uso excesivo
de antibióticos en la profilaxis de la endocarditis infecciosa es pequeña en
comparación con sus usos en el tratamiento, no es despreciable (Durack,
1998). Así, los argumentos contra el mal uso son muy sólidos.
También se han considerado los probables resultados de la disminución
gradual en la profilaxis (Durack, 1998). El aumento en la endocarditis infecciosa
sería realmente muy pequeño (van der Meer et al., 1992b, c; Strom et
al., 1998; Lacassin et al., 1995) y la endocarditis infecciosa después del tratamiento
dental, cuando se diagnostica pronto y se trata, tiene un buen pronóstico
(Durack, 1998). La mejor práctica indica la necesidad de vigilancia y
seguimiento para alcanzar los mejores resultados, y la mejor educación de
los trabajadores sanitarios en esta materia llevaría a mejores desenlaces que
la profilaxis antibiótica habitual no seleccionada como se aplica en la
actualidad.
Los cambios en esta política podrían confundir a los trabajadores sanitarios
y llevar también a reclamaciones por mala práctica (Martin et al., 1997).
Este problema sólo se superaría con nuevas recomendaciones de los Working
Parties de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy y de la
American Heart Association a tenor de estos nuevos hallazgos y afecciones.
Las reclamaciones por mala práctica se reducirían al mínimo al subrayar que,
en general, no se requieren antibióticos, a excepción de un grupo de pacientes
de alto riesgo. En estas situaciones siempre habría que utilizar el juicio
clínico (Dajani et al., 1997a).
Los niños han quedado excluidos de los estudios de casos y controles (Van
der Meer et al., 1992b, c; Strom et al., 1998; Lacassin et al., 1995) y no se han
tratado los problemas de los patrones de las cardiopatías congénitas mayores
y de la cirugía. Sin embargo, se aceptaba generalmente que la mayoría de los
casos graves de esta categoría se incluyeron en el grupo de alto riesgo y, por
ende, recibirían siempre profilaxis antibiótica.
Ha habido nueve cambios en las recomendaciones norteamericanas en
relación con la profilaxis antibiótica a lo largo de los años (Durack, 1998) y
otros varios en Reino Unido y Europa. Al principio, estas recomendaciones
fueron gobernadas por cardiopediatras expertos en la fiebre reumática. Las
influencias posteriores procedían de especialistas en enfermedades infecciosas
que originaron un uso más extendido. A continuación, hubo un gran entusiasmo
por los regímenes parenterales alimentados por la publicación de
numerosos estudios que demostraban que los antibióticos por vía parenteral
eran muy efectivos en la prevención de la endocarditis experimental en animales
causada por bacteriemia (Durack, 1995; Moreillon et al., 1986; Malinverni
et al., 1987). A continuación se produjo una modulación por la aparición