Periodoncia.Eley.6a.Ed

Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 209
se asocian a problemas periodontales y generalmente necesitan sustitución
de los mismos. Para construir estas restauraciones hay que seguir una serie
de reglas (v. cap. 30):
1. Los márgenes de la restauración deben ser supragingivales, excepto
en las superficies vestibulares de los incisivos superiores donde, por
motivos estéticos, el margen de la corona no debe quedar expuesto.
2. Es imprescindible tener suficiente superficie de abrazadera o apoyo. El
diseño de los puentes es particularmente importante y debe evitarse el
puente en silla de montar siempre que sea posible y deben emplearse
los puentes en forma de bala o en forma sanitaria para los sectores
posteriores. Los pónticos de los puentes anteriores suelen necesitar
superponerse ligeramente a la cresta por vestibular por razones estéticas.
Estos pónticos se pueden hacer limpiables mediante la inclinación de la
superficie interna de los pónticos de manera que se apoye en la cresta
palatalmente o lingualmente y mediante el mantenimiento de un espacio
de abrazadera suficiente para permitir el paso del hilo de seda dental
mediante un pasador o con el empleo de superfloss.
3. Hay que evitar coronas sobrecontorneadas.
Falta de sellado labial
Aunque no se trata de un factor de retención de placa, la falta de sellado labial
parece dejar a la encía expuesta más vulnerable a la irritación por parte de la
placa. Hace tiempo, se prescribía que debía llevarse el protector bucal durante
el sueño, de acuerdo con la teoría de que esto sellaría la boca, evitando la
evaporación de la saliva y la deshidratación de los tejidos. Frotar la encía con
vaselina era una práctica popular e incluso se recomendaba Sellotaping ® para
los labios. Ninguna de estas medidas estaba dirigida a la causa del problema,
la placa. Los pacientes con falta de sellado labial necesitan que se les explique
cuidadosamente su vulnerabilidad particular de forma que puedan colaborar
de forma inteligente. Con una boca limpia, el paciente puede respirar a
través de cualquier orificio disponible sin poner en peligro la salud gingival.
Fig. 15.4 (A) Hiperplasia gingival que no se ha conseguido resolver después de
un período prolongado de raspado y buen control de placa. (B) Situación gingival
después de una remodelación quirúrgica, es decir, gingivoplastia.
Periodontitis Crónica
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Dientes mal alineados
Frecuentemente, el tratamiento ortodóncico se lleva a cabo para corregir la
mala alineación de los dientes que parece estar asociada con la inflamación
gingival. Una gran proporción de este esfuerzo se pierde porque la higiene
oral del paciente es inadecuada para limpiar incluso los dientes bien alineados.
Por otro lado, los esfuerzos de algunos pacientes son lo suficientemente
efectivos para limpiar los dientes mal alineados y por tanto, no necesitan
tratamiento ortodóncico. Este tratamiento está justificado cuando el paciente
se esfuerza en controlar el cúmulo de placa y solamente no lo consigue en las
áreas de mala alineación.
Gingivoplastia
La hinchazón gingival crea bolsas gingivales o «falsas» («seudobolsas»).
Cuando la gingivitis hiperplásica ha estado presente durante un período relativamente
corto, el principal componente de la hinchazón es la inflamación y
si se realiza un raspado adecuado, la inflamación se resuelve y la tumefacción
se reduce. En el caso de la irritación de largo tiempo de evolución se ha
formado una gran cantidad de tejido fibroso que no se resuelve con el raspado.
La bolsa persiste y la placa se vuelve a depositar, de forma que se mantiene
la inflamación. Si la formación de la bolsa y el aumento de tamaño
gingival persisten después del raspado repetido y del esfuerzo constante por
parte del paciente durante un período de varios meses, está indicada la remodelación
quirúrgica, es decir, la gingivoplastia. También puede ser necesario
después de los episodios recurrentes de gingivitis ulcerativa aguda en la que
la destrucción del tejido ha creado defectos gingivales en forma de cráteres,
que son característicos de esta enfermedad.
La gingivoplastia es una gingivectomía con el objetivo limitado de mejorar
el contorno gingival, es decir, producir un contorno plano armonioso con
un margen fino y festoneado y surcos gingivales interdentales (fig. 15.4). Los
detalles de la técnica se ofrecen en el capítulo 19.
Aunque la gingivitis crónica puede permanecer contenida durante muchos
años, en muchas personas el fracaso en el control de la inflamación conducirá
a periodontitis. La susceptibilidad a la periodontitis es variable y su tasa de
progresión varía de una persona a otra y de un diente a otro. Antiguamente,
se creía que la periodontitis crónica avanza lentamente y de forma progresiva,
pero una serie de estudios clínicos longitudinales de casos de periodontitis
crónica no tratada han obtenido resultados que son inconsistentes con
esta teoría (Goodson et al., 1982; Socransky et al., 1984). Sugieren que la
enfermedad progresa con brotes de actividad cortos y recurrentes, probablemente
de inflamación aguda en localizaciones específicas, seguidos por
períodos de remisión largos aunque variables. Muchas localizaciones dentales
en un individuo afectado pueden permanecer libres de actividad periodontal
destructiva y, de hecho, algunos pacientes permanecen libres de enfermedad
periodontal destructiva durante toda su vida. También se ha sugerido que la
actividad de la enfermedad periodontal destructiva puede ocurrir con mayor
frecuencia durante determinados períodos de la vida de un individuo.
En el momento de una exploración, muchas bolsas periodontales pueden ser
inactivas, por lo que el examen periodontal pondrá de manifiesto la evidencia
de la enfermedad previa más que de la actividad actual. Debido a que actualmente
no existen medios fehacientes para diagnosticar la actividad actual o
para predecir cuándo se producirá la actividad de la enfermedad, la única
forma de estar seguro de que la enfermedad periodontal está progresando realmente
consiste en una monitorización longitudinal cuidadosa. Sin embargo,
este método tiene el inconveniente obvio de que los episodios de destrucción
tendrán que ocurrir antes de que puedan ser detectados y tratados. Por tanto, es
importante tratar todas las bolsas periodontales cuando se detectan por primera
vez y tener como objetivo la retirada de todos los depósitos blandos y duros de
la superficie radicular, para crear las condiciones que permitirán al paciente
llevar a cabo un control eficaz de la placa y para eliminar todos los factores que
evitarían que el paciente mantenga este control de la placa. El control de la
placa dental y el raspado supragingival y subgingival y el alisado radicular
suelen denominarse con un tratamiento relacionado con la causa puesto que