Periodoncia.Eley.6a.Ed

Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 219
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para las curetas Gracey. Cuando la cureta alcanza la base de la bolsa, se hace
girar, de forma que el borde cortante apropiado esté en el ángulo correcto con
la raíz y se empieza el golpe de trabajo activo. Se puede emplear una combinación
de golpes de trabajo verticales y laterales. Se utilizará un extremo de
trabajo para raspar las superficies situadas contrarias al operador y el otro
para las superficies situadas frente a él.
Para los dientes posteriores se elige primero un extremo de trabajo de la
cureta universal para dientes posterior apropiada. Cuando la cureta alcanza la
base de la bolsa, se gira de forma que el borde cortante apropiado está en el
ángulo correcto con la raíz y se empieza el golpe de trabajo activo. En los
dientes posteriores, es habitual utilizar golpes de trabajo verticales sobre las
superficies proximales y principalmente golpes de trabajo oblicuos sobre
las superficies vestibular y lingual. Para los dientes inferiores, se empieza en
la línea ángulo distal del último molar inferior derecho y se realiza el raspado
hacia la superficie proximal distal. Después se realiza el raspado desde este
punto hacia la superficie proximal mesial y se repite esta secuencia en todos
los dientes del sextante. Un extremo de trabajo se utiliza para todas estas
superficies, pero un borde de corte se usa sobre las superfícies distales y el
otro borde cortante se usa sobre las mesiales. Este proceso se repite en las
caras linguales de este sextante y después para los otros sextantes posteriores
mandibular y maxilar. En todos los casos, se emplean golpes superpuestos
para evitar pasar por alto algún depósito. Los detalles completos se pueden
encontrar en Nield y Houseman (1988, págs. 201-304).
Alisado radicular (desbridamiento de la superficie radicular)
Esta técnica se utiliza para eliminar las irregularidades de la superfície radicular
que se encuentran después de la remoción del cálculo subgingival y el
cemento necrótico.
Rugosidad causada por la instrumentación
Los golpes de raspado fuertes que se emplean para eliminar el cálculo subgingival
también eliminan una pequeña cantidad de cemento, lo cual da lugar
a la aparición de algunas muescas (indentaciones) en la superficie de la raíz.
Tiene que llevarse a cabo un alisado cuidadoso de la raíz para suavizar la
superficie radicular.
Cemento necrótico – El cemento expuesto por la migración apical del epitelio
de unión se altera por la exposición a la placa subgingival dentro de la
bolsa. Puede pasar a estar hipermineralizado, desmineralizado (caries de la
raíz) o necrótico. También los productos bacterianos pueden ser absorbidos
superficialmente dentro de su superficie. Para que los tejidos se curen después
del raspado, es necesario eliminar el cemento alterado o necrótico
mediante un alisado radicular.
Cálculo incluido – Suele permanecer algo de cálculo incrustado residual
después del raspado subgingival y se elimina mediante el alisado de la raíz.
Procedimiento
Este procedimiento es necesario para todas las superficies radiculares expuestas
por la enfermedad periodontal dentro de las bolsas periodontales. Todos
los procedimientos de raspado subgingival deben haber sido completados
antes de llevarlo a cabo este procedimiento.
El alisado radicular se lleva a cabo con las curetas de Gracey apropiadas.
Estas deben haberse afilado recientemente. Se utiliza una sujeción de lapicero
modificado estándar del instrumento con un apoyo apropiado del dedo
y se emplean presiones de alisado ligeras en lugar de una acción de corte y
que sólo pueden conseguirse con los vástagos flexibles de las curetas de
Gracey. El ángulo óptimo respecto a la superficie de la raíz está entre 60° y
70° y se obtiene con la colocación correcta de las curetas Gracey apropiadas.
Los golpes han de ser largos y realizados en varias direcciones, por ejemplo,
vertical, oblicua y circunferencial y se necesitan numerosos golpes, a menudo
entre 20 y 40, para completar una superficie. Tiene que realizarse una secuencia
eficiente similar a la del raspado subgingival para cubrir todos los dientes
que requieren este procedimiento. Es necesario conocer bien la anatomía de
la raíz para llevarlo a cabo.
Este procedimiento es considerablemente más difícil porque no se puede
ver la superficie de la raíz. En este sentido, Geisinger et al. (2007) observaron
que el empleo del endoscopio de fibra óptica periodontal para visualizar
las estructuras subgingivales dio lugar a una mejoría global estadísticamente
significativa en la eliminación del cálculo durante el raspado y alisado radicular
y el cepillado de la raíz, que fue más evidente en las profundidades de
sondaje más importantes. Sin embargo, Michaud et al. (2007) estudiaron el
empleo de un endoscopio dental como una ayuda para la retirada del cálculo
subgingival en dientes con múltiples raíces y encontraron que aunque existía
un 1,16% menos de cálculo residual en los lugares de prueba frente a los
lugares de control, no existieron diferencias estadísticamente significativas
en el cálculo residual entre los grupos con mayores profundidades de sondaje
o en los lugares con sondajes profundos de la furcación.
Respuesta Hística Al Raspado
Y Alisado Radicular
La respuesta del tejido a un raspado perfecto es variable. Existen varias consecuencias
posibles:
1. La pared de la bolsa se puede contraer completamente. Esto tiene
lugar muy probablemente cuando la bolsa es bastante superficial y
el elemento inflamatorio en la pared de la bolsa predomina sobre el
componente tisular fibroso. Este suele ser el caso en personas jóvenes
en las que las paredes de las bolsas de hasta 6 mm de profundidad se
pueden contraer completamente (fig. 15.16A).
2. Con la resolución de la inflamación, los haces de colágeno del sistema
de fibras gingivales están reformados de forma que el rodete gingival
se contrae contra la superficie del diente y el epitelio crevicular cura
y forma epitelio de inserción largo que se puede adherir a la superficie
del diente a través de hemidesmosomas. Así, se forma un amplio rodete
gingival que no está soportado por hueso (fig. 15.16B). La integridad
de este rodete depende de la longitud de la adherencia, de su fuerza,
de la fuerza de los haces de colágeno de las fibras gingivales y el grado
de higiene oral. Si la inflamación inducida por la placa reaparece, la
adherencia del rodete se pierde fácilmente.
3. Puede producirse poca contracción de la pared de la bolsa y ésta puede
seguir siendo patente. Esto se produce habitualmente cuando la bolsa
es profunda y su pared está compuesta predominantemente por tejido
fibroso (fig. 15.16C).
4. Con frecuencia, la respuesta gingival representa una combinación de
estas posibilidades.
5. Existe una alteración importante de la composición bacteriana
de la bolsa, con una disminución acusada del número de bacilos
móviles, anaerobios gramnegativos y espiroquetas y un incremento
correspondiente de cocos durante períodos de aproximadamente
3 meses. Esto conduce hacia la resolución de la inflamación, la curación
y la formación de un epitelio largo de unión y lo mantiene durante los
cambios bacterianos, es decir, aproximadamente durante 3 meses.
Efectos del consumo de tabaco sobre
el tratamiento periodontal
Existe una fuerte relación entre el consumo de tabaco y la gravedad de la
enfermedad periodontal y su progresión (v. cap. 4) y por tanto, se podría
esperar que los fumadores respondieran mal al tratamiento periodontal y que
requirieran más tratamiento. Se ha demostrado que éste es el caso (Goultschin
et al., 1990). El consumo de tabaco también parece alterar de forma negativa
la respuesta del tejido a diversas formas de tratamiento periodontal y se ha
demostrado que las reducciones clínicas en la profundidad de sondaje