Periodoncia.Eley.6a.Ed

Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 307
(Gottlow et al., 1986) se ha confirmado. La base de la técnica es la exclusión
del epitelio y del tejido conjuntivo gingival de la herida mediante la membrana,
para dar tiempo a que las células del ligamento periodontal migren
coronalmente y a que se diferencien en células funcionales para los tres tejidos
periodontales (hueso, cemento y ligamento periodontal).
Membranas
Los criterios importantes para diseñar las membranas para la RTD son
cinco (Greenstein y Caton, 1993; Scantlebury, 1993; Hardwick et al.,
1995): (1) biocompatibilidad, (2) oclusividad celular, (3) creación de espacio,
(4) integración del tejido y (5) manejabilidad clínica. Para lograr la
separación y el soporte mecánicos del tejido, se han desarrollado diversos
tipos de materiales que se pueden agrupar en membranas no reabsorbibles
o reabsorbibles.
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Membranas no reabsorbibles
Las primeras membranas utilizadas experimentalmente por el grupo de
Nyman en su trabajo inicial estaban construidas a partir de filtros de Millipore ®
(acetato de celulosa) puesto que estaban fácilmente disponibles en el laboratorio
y se empaquetaban y almacenaban en condiciones de esterilidad.
Sin embargo, cuando se comprendió el potencial de esta técnica, se desarrollaron
membranas comerciales para uso clínico. La primera de ellas estaba
hecha de Teflon ® (politetrafluoroetileno expandido, PTFEe). Este material se
eligió porque es biocompatible en el cuerpo humano y se ha utilizado durante
un tiempo en cirugía vascular reconstructiva para sustituir las arterias.
Esta membrana estaba constituida por dos partes: (1) una porción cervical,
con poros abiertos para permitir el crecimiento del tejido conjuntivo y evitar
la migración epitelial, y (2) una porción oclusiva, para evitar que los tejidos
del colgajo entren en contacto con la superficie de la raíz (Scantlebury, 1993).
El espacio era definido y estaba protegido por la membrana y determinaba el
volumen de tejido regenerable, por lo que el material se rediseñó con una
porción central rígida para tratar los defectos óseos (Scantlebury, 1993;
Hardwick et al., 1995) y fue reforzado con titanio para los defectos óseos y
periodontales (Hardwick et al., 1995; Cortellini et al., 1995; Sigurdsson et
al., 1995b).
Estas membranas están hechas de un material no reabsorbible, por tanto es
necesario un segundo acto quirúrgico para retirarlas. Este procedimiento
tiene el inconveniente del traumatismo adicional para el paciente, además de
para la curación de los tejidos periodontales.
Procedimiento clínico
La zona se expone primero mediante el levantamiento de un colgajo desarrollado
con una incisión intercrevicular para conservar la encía queratinizada.
Se elimina todo el tejido de granulación y las raíces se raspan y alisan exhaustivamente
(fig. 20.7A). Se recorta con cuidado una membrana flexible de
Teflon ® (PTFEe) (Gore-Tex ® ) para cubrir la lesión (fig. 20.7B). Ésta consiste
en un margen de microestructura abierta estrecha diseñada para permitir la
penetración de tejido conjuntivo con el fin de producir un sellado en el margen
coronal de la raíz, además de una membrana oclusiva (figs. 20.6, 20.7B).
Se adapta para que se ajuste sobre el defecto intraóseo y la raíz del diente,
extendiéndose 2-3 mm por debajo del borde del hueso hasta justo por debajo
de la unión entre el cemento y el esmalte en la raíz (figs. 20.6, 20.7C, D).
Esto evita el contacto del epitelio y del tejido conjuntivo gingival con la
superficie de la raíz durante la curación. Y se mantiene en su sitio mediante
una sutura de Teflon ® que pasa a través de ambos bordes del margen superior
de la membrana y alrededor del diente (fig. 20.7B, C). Después se sutura el
colgajo de nuevo con puntos de Teflon ® para cubrir la membrana. La membrana
se deja en su lugar durante 4-6 semanas y después se retira. Una incisión
intrasulcular posterior expone la membrana, que se separa con mucho
cuidado del delicado tejido de curación que parece una vaselina gelatinosa de
color rojo. Después se vuelve a suturar el colgajo.
Fig. 20.6 Esquema que muestra la técnica de regeneración hística dirigida descrita
originalmente por Nyman et al. (1983). Después de la exposición de la zona
mediante la elevación de un colgajo, se retira todo el tejido de granulación y se raspa
y alisa con cuidado la superficie de la raíz. Se recorta una membrana de Teflon ® o
biorreabsorbible y se ajusta para cubrir la superficie de la raíz desde inmediatamente
por debajo de la unión entre el cemento y el esmalte hasta la extensión apical de la
lesión ósea. Se interpone entre estas estructuras y el colgajo, de forma que evita que
las células epiteliales migren apicalmente y que tanto éstas como el tejido conjuntivo
entren en contacto con la raíz.
Hay que insistir en que esta técnica es aplicable sólo al tratamiento de un
diente con defectos intraóseos de dos o tres paredes (fig. 20.7A). Este procedimiento
requiere valoraciones clínicas cuidadosas anteriores. Como se
explica a continuación, la RTD se puede utilizar para tratar defectos intraóseos
o de furcación.
Ensayos clínicos de regeneración de tejido dirigida con
membranas no reabsorbibles
Las técnicas de RTD se han utilizado para tratar los defectos intraóseos interproximales
y los defectos de furcación en humanos. Existen numerosos estudios
clínicos a corto y largo plazo sobre su uso. La evaluación histológica del resultado
de este tratamiento en humanos ha presentado algunas dificultades debido
a consideraciones éticas. Por tanto, se utilizan parámetros clínicos para valorar
la respuesta de la curación en investigaciones longitudinales de pacientes sometidos
a este tratamiento. Estos parámetros incluyen el NI, la PS, la recesión gingival
y el relleno óseo además de la densidad y la altura óseas empleando
radiografías (Garrett, 1996). Los resultados se valoran comparando los datos
previos y posteriores al tratamiento sobre una escala de tiempo razonablemente
larga. La respuesta del hueso a la RTD también se ha valorado mediante radiología
de sustracción digital cuantitativa (v. cap. 13 y Christgau et al., 1996).
En estudios en seres humanos, sólo son posibles las determinaciones clínicas
y radiológicas y en este sentido, Yun et al. (2005) han demostrado en
perros de raza Beagle que las determinaciones del nivel del hueso con el
sondaje óseo (sondaje), la determinación radiológica y el nivel óseo histométrico
eran comparables en gran medida.
Los estudios clínicos en humanos utilizando membranas no reabsorbibles
(PTFEe) han demostrado que el tratamiento con RTD mejora de forma significativa
el resultado clínico en comparación con la cirugía convencional a
colgajo. Así, varios estudios clínicos a corto plazo han descrito reducciones
significativas de la PS (intervalo, 3,5-5,9 mm) y aumentos importantes del NI
(intervalo, 3-6 mm) y de los niveles óseos (intervalo, 2,7-4,7 mm) después
del tratamiento con RTD (Gottlow et al., 1986; Schallhorn y McClain, 1988;
Becker et al., 1988; Pontoriero et al., 1988, 1989; Cortellini et al., 1990;
Caffesse et al., 1990; Gottlow, 1993; Tonetti et al., 1993; Cortellini et al.,
1993a, b, 1995b, 1996a; Kilic et al., 1997; Eickholz et al., 1998). Todos estos
estudios han demostrado que se puede hacer aumentar el NI en dientes con
una serie de defectos intraóseos y de furcación mediante esta técnica.