Periodoncia.Eley.6a.Ed

Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento 173
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Examen Radiológico
La radiografía de transmisión puede mostrar la relación entre el margen del
hueso alveolar y la UEC, y los cambios en la distancia desde el margen óseo
hasta la UEC, normalmente situado a 1-2 mm, indican la pérdida de hueso
alveolar. Para conseguir una visualización exacta de la distancia, los rayos
deben ser perpendiculares a las superficies del diente y del hueso, y el tubo debe
tener también la angulación anteroposterior correcta. Se pueden usar dos tipos
de proyecciones en radiología convencional para conseguir esos objetivos:
1. Aleta de mordida vertical (fig. 13.3A).
2. Proyecciones paralelas con cono largo (fig. 13.3B).
Para detectar los cambios seriados en esa relación se necesitan más controles,
entre ellos:
Posición constante de la placa.
Geometría constante del tubo.
La posición constante de la placa radiográfica se puede conseguir mediante
el uso de una férula que adopta la forma de una impresión de mordida acrílica
colocada en el plano de mordida del portaplacas del posicionador para hacer radiografías.
También se puede hacer una marca para asegurar que la placa
radiográfica se coloca siempre en la misma posición en el portaplacas del
posicionador. De esta manera el portaplacas del posicionador se coloca de
manera precisa y reproducible respecto a los dientes y la placa radiográfica
respecto al portaplacas en cada radiografía seriada.
Se puede conseguir una colocación constante del tubo si se relaciona el
tubo con los dispositivos de los posicionadores (sistema Rinn) o mediante el
uso de un cefalostato (Jeffcoat et al., 1987).
La pérdida ósea se puede expresar también como un porcentaje de la longitud
de la raíz para compensar los errores de acortamiento o elongación.
Sistemas Asistidos Por Ordenador
Recientemente se han desarrollado técnicas para contribuir a la detección de
cambios pequeños en el nivel del hueso alveolar en radiografías sucesivas en
el tiempo. Se basan en la digitalización de la imagen radiográfica para permitir
el procesamiento y el análisis mediante ordenador. Se han desarrollado
dos técnicas principales para fines de investigación:
Radiología de sustracción digital.
Radiografía lineal asistida por ordenador.
Sin embargo, se están empezando a desarrollar técnicas asistidas por ordenador
para uso clínico basadas en el principio de digitalización de la imagen, y
es probable que se popularicen en el futuro próximo. Esas técnicas permitirán
un tiempo de exposición a la radiación menor, y harán posible que la imagen
sea almacenada en el ordenador e impresa cuantas veces sea necesario.
Radiología de sustracción digital
La técnica ayudada por ordenador mejor conocida es la radiología de sustracción
digital (Webber et al., 1982; Gröndahl y Gröndahl 1983; Jeffcoat et al., 1987).
El objetivo de esta técnica es sustraer todas las estructuras no cambiadas en un
par de radiografías sucesivas y visualizar sólo las áreas de cambio. En el caso de
las radiografías periodontales, eso significa sustracción de los dientes, el hueso
cortical y el patrón trabecular, dejando sólo la pérdida o la ganancia de hueso
sobre un fondo gris neutro.
El proceso de digitalización convierte la información analógica (nivel de gris
casi continuo) contenida en la radiografía de transmisión en números que son
proporcionales al brillo de la radiografía de una localización particular. Eso se
hace tomando una fotografía de la radiografía con una cámara de vídeo sensible
al blanco y negro. El digitalizador superpone automáticamente una rejilla sobre
la imagen y convierte el nivel de gris de la radiografía dentro de cada cuadro de
la rejilla en un número variable entre 0 (negro) y 255 (blanco). El detalle de la
rejilla determina la resolución espacial de la imagen digitalizada, y usualmente
se emplea una rejilla de 512 × 480 píxeles (elementos de imagen).
Ese proceso no aumenta la información contenida en la radiografía y de
hecho la reduce un poco. Sin embargo, hace que la información pueda ser
procesada por un ordenador, de modo que ayudará al odontólogo o al investigador
a detectar cambios del nivel óseo no apreciables a simple vista en la
radiografía original. El ordenador sustrae todas las estructuras presentes en la
primera radiografía de la pareja de radiografías, también las estructuras presentes
en la segunda radiografía, y marca sólo la pérdida de hueso (oscura) o
la ganancia de hueso (clara). La localización del cambio óseo se puede ver
con más facilidad mediante superposición de la imagen sustraída sobre la
radiografía original. Las imágenes sustraídas también pueden ser coloreadas
en colores codificados por el ordenador para aumentar la claridad. La pérdida
de hueso se suele codificar en color rojo y la ganancia de hueso en verde.
Si esta técnica fuese fiable y exacta podría ser útil para evaluar la evolución
natural de la progresión de la enfermedad periodontal y en los estudios
longitudinales de varios tipos, entre ellos las investigaciones de biomarcadores
potenciales de actividad de la enfermedad o los nuevos métodos de tratamiento
propuestos. Sin embargo, la exactitud de la radiografía de sustracción
digital ha sido cuestionada por Benn (1990) según los resultados de sus propias
mediciones utilizando esa técnica. La radiografía de sustracción depende
en forma fundamental del registro muy preciso de las dos radiografías
secuenciales. Benn creó dos imágenes digitales idénticas de una sola radiografía
para probar la respuesta del sistema ante pequeñas variaciones, de 0,1-
0,42 mm, en las direcciones X, Y y XY antes de la sustracción. Este autor
observó que los desplazamientos de 0,1-0,14 mm en las direcciones Y o XY
hacían que el 20-25% de los píxeles de la cresta variasen en más de un ±2,5%
en el intervalo de gris (el 2,5% es el umbral usado para esa técnica). Los desplazamientos
más grandes de 0,3-0,42 mm hicieron que el 65% de los píxeles
de la cresta variasen en más del ±2,5% del intervalo de gris. Estos desplazamientos
pequeños son difíciles de evitar cuando se usa esta técnica con radiografías
sucesivas, y por tanto se encuentran de modo regular ganancias o
pérdidas de hueso de la cresta falsas debidas a esas causas. Sería necesario
usar un nivel umbral mucho mayor, alrededor del ±8%, para evitar esos errores
críticos.
Radiografía lineal asistida por ordenador
Benn (1992) diseñó un método asistido por ordenador para hacer mediciones
lineales en radiografías sucesivas en el tiempo, usando regiones de interés
almacenadas. Con este sistema, las radiografías primero se calibran y se digitalizan
según lo descrito antes. Bajo el control de un programa de ordenador se
eligen regiones de interés (RDI) de 7,5 mm × 7,5 mm, suficientes para cubrir
la UEC mesial y distal hasta regiones del margen de la cresta alveolar de dientes
adyacentes. El proceso de medición conlleva la colocación del punto del
píxel del cursor en la UEC y hacer clic con el botón del ratón que registra y
marca esa posición. El procedimiento se repite después para la cresta alveolar
y a continuación la distancia la calcula y la almacena el ordenador. También se
almacenan las RDI con sus puntos de referencia marcados. El proceso se repite
después en la primera radiografía seriada y las RDI de la primera medición con
sus puntos marcados se muestran otra vez cerca del área que se va a medir. Eso
recuerda al operador los puntos de referencia elegidos y reduce las posibilidades
de error. El ordenador calcula de forma automática las distancias, las distancias
medias de las dos lecturas y la diferencia entre las dos lecturas. El
procedimiento se repite después en la segunda radiografía seriada, usando inicialmente
avisos para establecer puntos de referencia de las RDI mostradas de
la primera radiografía. Cuando los sitios de la segunda imagen radiográfica han
sido medidos dos veces, el ordenador calcula automáticamente las diferencias
entre las dos placas y el intervalo de confianza atribuido al cambio medido.
La exactitud y la fiabilidad de ese sistema fueron probadas por 28 examinadores
con entrenamiento mínimo (Benn, 1992). Los examinadores midieron
14 sitios diferentes y repitieron el proceso 4 semanas más tarde; 13 de los
14 sitios produjeron un umbral de DS intraexaminador ≤ 0,15 mm con el
método de la RDI, pero 0 de 14 sin ese método. El umbral interexaminador
de 13 de 14 sitios fue ≤0,22 mm utilizando el método de la RDI y 0 de 14 sin
él. Por tanto, este sistema parece ser exacto hasta ≤0,22 mm y podría ser útil
para la investigación clínica.