Periodoncia.Eley.6a.Ed

Efecto de los factores sistémicos sobre los tejidos periodontales 111
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de la glucosilación de proteínas y por la unión de los TAG con los RTAG en
estas células. También en pacientes diabéticos se ha encontrado un aumento
de la secreción de colagenasa por parte de los polimorfonucleares (Soory,
2000) y de elastasa (Piwowar et al., 2000).
Los diabéticos mal controlados también presentan cifras más elevadas de
IL-1b y de PGE2 en el líquido crevicular gingival en comparación con los
diabéticos controlados con grados similares de enfermedad periodontal. Se
ha demostrado el aumento de la liberación de estas citocinas y de TNF-a por
parte de las células inflamatorias en pacientes diabéticos en comparación con
controles sanos. La unión de los TAG con los RTAG (receptores de los TAG)
en estas células podría ser responsable de estos efectos.
Efectos sobre el tejido conjuntivo
El aumento de la inflamación en la diabetes altera la regulación celular, la formación
de TAG y liberación excesiva de citocinas como TNF-a. La apoptosis
resultante da lugar a un incremento de la pérdida de fibroblastos y de osteoblastos,
que podría limitar la reparación del tejido dañado (Graves et al., 2006).
El entorno hiperglucémico puede reducir el crecimiento del tejido y la síntesis
de la matriz por parte de los fibroblastos y los osteoclastos. Las interacciones
entre TAG y RTAG también dan lugar a una oxidación con efectos adversos
sobre las interacciones célula/matriz y la integridad vascular. Esto contribuye a
una curación retrasada de las heridas junto con los efectos directos de la hiperglucemia
mencionados anteriormente y explica la peor respuesta al tratamiento
periodontal en los pacientes diabéticos no controlados.
Tratamiento periodontal
El control estricto de la enfermedad periodontal mediante el tratamiento
periodontal, la motivación del paciente para llevar a cabo las medidas de
control de la placa y un programa de mantenimiento estricto son esenciales
para conseguir un buen control metabólico de la diabetes mellitus.
Se puede considerar el empleo de antibióticos adjuntos en los diabéticos mal
controlados con periodontitis grave (Rees, 2000) que no consiguen responder
al raspado subgingival solo. En estos casos, se ha observado que la combinación
de raspado subgingival con tetraciclina sistémica presenta mejores resultados
que el raspado solo y también da lugar a una mejoría del control de la
glucemia. Se ha demostrado que la curación de la herida periodontal está acelerada
en respuesta al hiclato de doxiciclina en ratones (Kol and Palattella,
2006) y en seres humanos diabéticos con diabetes de tipo I (Llambes et al.,
2006).
Afecciones Genéticas
Hay una serie de enfermedades de origen genético que pueden afectar a los
tejidos periodontales y son las siguientes:
Síndrome de Down.
Hipofosfatasia.
Síndrome de Papillon-Lefèvre.
Síndrome de Ehlers-Danlos.
Fibromatosis gingival hereditaria.
Mucopolisacaridosis.
Hiperoxaluria.
Neutropenia cíclica.
Neutropenias familiares.
Síndrome de Chediak-Higashi.
Síndrome de Down
El síndrome de Down deriva de una trisomía del cromosoma 21 causada por
una disyunción incompleta durante la ovogénesis. Algunos casos del síndrome
tienen un número normal de 46 cromosomas, pero presentan una
translocación recíproca de los grupos de cromosomas 13-15 y de los grupos
21-22. La incidencia global del síndrome de Down es aproximadamente de 1
por cada 700 nacimientos, pero aumenta hasta una relación de 1:100 si la
madre tiene 45 años o más. Las personas con el síndrome tienen un grado
variable de minusvalía mental y signos faciales mongoloides característicos.
Oralmente, suelen presentar una oclusión de clase III, una mordida
abierta anterior, macroglosia y falta de cierre labial. También tienen
tendencia a presentar infecciones y su incidencia de leucemia es 20 veces
superior a la población normal. Esto está relacionado probablemente con la
presencia en el cromosoma 21 de los genes para el desarrollo leucocitario.
Si viven en su casa con su familia o en una comunidad bien ordenada,
generalmente tienen una personalidad feliz y confiada y si reciben una
educación apropiada, pueden desarrollar grados de habilidad razonables.
Actualmente está bien documentado por un gran número de estudios epidemiológicos
que los casos de síndrome de Down tienen una tendencia mucho
mayor a presentar periodontitis destructiva que la población normal o los
casos de otras formas de minusvalía mental (Morgan, 2007). La incidencia
global de periodontitis supera el 90%, pero tiende a ser menor en los pacientes
que viven en su hogar en lugar de en instituciones. La distribución de la
enfermedad es irregular y generalmente los más afectados son los incisivos
inferiores permanentes que suelen tener raíces cónicas y cortas; siguen los
incisivos superiores y los primeros molares, los molares deciduos, los
premolares y los caninos. La presentación clínica más frecuente es la movilidad
de los incisivos inferiores con indicios radiológicos de pérdida ósea alveolar
avanzada (fig. 6.4). También tienen una susceptibilidad aumentada a la
gingivitis ulceronecrosante aguda (GUN). A este respecto, con frecuencia se
pueden aislar numerosos bacilos anaerobios negro-pigmentados y espiroquetas
a partir de la flora subgingival de los casos de síndrome de Down.
La susceptibilidad a la periodontitis está relacionada muy probablemente
con muchas anomalías que han sido descritas en los polimorfonucleares de
los casos con síndrome de Down. Se ha observado un deterioro de la quimiotaxis,
una fagocitosis reducida y muerte intracelular. Este último dato puede
estar relacionado con alteraciones en el metabolismo oxidativo intracelular
en los polimorfonucleares. En los primeros 5 años de la vida, se ha observado
una tendencia progresiva, con disminución de los linfocitos CD4, disminución
de las cifras plasmáticas de zinc y aumento de las células CD8, pero
dentro de un intervalo normal. Se han observado niveles reducidos de zinc en
plasma (Cocchi et al., 2007). La función de los monocitos también está afectada,
pero menos que la de los polimorfonucleares. Puede existir un envejecimiento
prematuro de los linfocitos B. La función de los linfocitos T está
profundamente afectada y sus cifras reducidas por una maduración deficiente,
debido posiblemente a un defecto en el procesamiento tímico asociado
con anomalías estructurales en el timo. También existen algunos
cambios vasculares en las personas con síndrome de Down. Sufren problemas
circulatorios debido a la existencia de arteriolas y capilares periféricos
anormalmente delgados y estrechos que dan lugar a hipoxia hística local. La
fragilidad capilar es alta en comparación con los niños normales o los niños
con otras formas de minusvalía mental. Esto puede ser debido a una enfermedad
del tejido conjuntivo o a una disminución de la actividad plaquetaria. Estos
cambios vasculares podrían dar lugar a anoxia tisular local.
Los pacientes con síndrome de Down necesitan una atención especial para
evitar los problemas dentales y para mantenerse controlados. Necesitan una monitorización
frecuente con un tratamiento precoz de cualquier problema. Hay que
establecer un buen control de la placa para combatir los problemas periodontales
y hay que llevar a cabo raspados frecuentes. La cooperación del paciente, la
Fig. 6.4 Radiografías de los incisivos, los caninos y los premolares inferiores de un
niño de 14 años con síndrome de Down Se observa pérdida ósea alveolar avanzada.