Periodoncia.Eley.6a.Ed

222 Periodoncia
La resolución de la inflamación y la curación deberían dar lugar en ambos
casos a una reducción de la profundidad de sondaje y un cierto incremento de
la recesión gingival. Esto es ocasionado por una reducción de la tumefacción
gingival y de la falsa bolsa y una curación del epitelio de unión y del tejido
conjuntivo gingival, lo cual da lugar a menos penetración de la sonda más
allá de la base de la bolsa verdadera. La magnitud de la reducción de las profundidades
de sondaje depende hasta cierto punto de la profundidad de sondaje
inicial y del grado de la falsa bolsa registrado en el examen inicial. La
reducción suele ser de entre 1 y 3 mm. También deberían existir reducciones
de la inflamación gingival y de los valores de todos los índices gingivales y
de placa obtenidos en el momento inicial. La resolución completa producirá
una ausencia de sangrado al sondaje y la persistencia de este signo es una
indicación de resolución incompleta y generalmente de eliminación incompleta
de los depósitos en la superficie de la raíz durante la fase de tratamiento.
El sangrado persistente durante el sondaje en un punto indica la
necesidad de un raspado gingival posterior.
Los pacientes que muestran una buena respuesta al tratamiento básico con
una higiene oral adecuada y ausencia de actividad de la bolsa, es decir, ausencia
de sangrado al sondaje y profundidades de sondaje estables, precisarán
una pauta de mantenimiento para conservar los resultados obtenidos. La frecuencia
de este mantenimiento dependerá de las profundidades de sondaje
después del tratamiento. Si superan los 5 mm, será necesario un raspado subgingival
cada 3 meses en estas localizaciones. Esto se debe a que los cambios
en la composición de la flora subgingival causados por el desbridamiento de
la raíz subgingival sólo duran este período.
Los pacientes con una buena higiene oral y bolsas profundas persistentes
o más particularmente, con una profundidad creciente de las bolsas, evidencia
radiológica de pérdida ósea posterior y sangrado persistente al sondaje, se
pueden beneficiar de la cirugía periodontal (v. cap. 19). Los pacientes con
mal cumplimiento de las técnicas de higiene oral no se beneficiarán de la
intervención quirúrgica, pero se pueden beneficiar del cuidado de mantenimiento
regular.
Papapanou et al. (2007) investigaron los efectos del tratamiento periodontal
sobre la expresión génica de los monocitos de la sangre periférica. Un total de
15 pacientes con periodontitis dieron muestras de sangre una semana antes del
tratamiento periodontal, al inicio del tratamiento y al cabo de 6 semanas y de
10 semanas después del inicio. Se registró el estado periodontal y se obtuvieron
muestras de la placa subgingival en el momento inicial y al cabo de 10 semanas.
El tratamiento periodontal (cirugía periodontal y extracciones sin antibióticos
adyuvantes) se completó en 6 semanas. Una tercera parte de los pacientes
mostraron cambios importantes en la expresión de los genes relacionados con
la inmunidad innata, la apoptosis y la señalización celular y estos resultados
sugirieron que el tratamiento periodontal puede alterar la expresión génica
monocítica de una forma consistente con un efecto antiinflamatorio sistémico.
Conclusiones
El raspado subgingival y el alisado radicular son procedimientos difíciles y
requieren poseer una práctica, una habilidad y una paciencia considerables.
La eliminación completa de los depósitos blandos y duros de la superficie de
la raíz es bastante difícil incluso cuando la raíz es visible (como cuando
queda expuesta quirúrgicamente) pero cuando tienen que llevarse a cabo los
procedimientos, la sensibilidad táctil «ciega» debe estar bien desarrollada
para conseguir una superficie radicular inmaculada y suave. La proximidad
y la rotación de la raíz, las concavidades y las crestas, los surcos y las depresiones,
todos comportan problemas de limpieza. Éste es el caso especialmente
en las furcaciones de los dientes multirradiculares.
Estos problemas sólo se pueden superar mediante una instrumentación
cuidadosa. Hill et al., (1981) invirtieron 5-8 h durante el curso de 3-8 citas y
Stambaugh et al. (1981) invirtieron entre 25 y 39 min en cada uno de los
dientes posteriores para conseguir que las superficies de la raíz estuvieran
libres de cualquier rugosidad.
En un estudio comparativo de raspado y alisado radicular abierto (quirúrgico)
frente a cerrado en dientes multirradiculares, Wylam et al. (1993)
demostraron que aunque el abordaje abierto era más efectivo sobre las superficies
de la raíz, a menudo persistían depósitos residuales en las áreas de
furcación después tanto de los procedimientos abiertos como de los cerrados.
Concluyeron que la instrumentación manual era inadecuada para el desbridamiento
de las furcaciones y sugirieron el empleo adicional de instrumentos
ultrasónicos o fresas rotatorias.
Cuanto más profunda es la bolsa, menor es la probabilidad de realizar un
desbridamiento completo. Es posible detectar depósitos residuales con una
«sonda de cálculo» especial, pero su utilización presenta los mismos problemas
que el uso de un instrumento de raspado y la persistencia de inflamación
gingival después del raspado sigue siendo el mejor indicador de la existencia
de depósitos residuales, que tienen que ser eliminados después con raspados
sucesivos. Cada raspado ayuda a reducir la tumefacción inflamatoria y permite
una mejoría progresiva del acceso a la superficie radicular. Resulta
esencial informar al paciente al principio de que el raspado y el alisado radicular
subgingival requieren comprometerse a acudir a numerosas citas.
El grado de reducción de la bolsa después del raspado y alisado radicular
debe ser valorado cuidadosamente antes de tomar cualquier decisión acerca
del tratamiento quirúrgico. Deben dejarse pasar varios meses antes de que
tenga lugar la nueva valoración del paciente, y una decisión respecto a la
cirugía.
Evaluación De La Efectividad Clínica
Del Desbridamiento Subgingival
Una publicación reciente (Van der Weijden y Timmerman, 2002) intentó llevar
a cabo una revisión sistemática de los estudios sobre la efectividad clínica
del desbridamiento subgingival sobre los resultados clínicos. Se identificaron
114 publicaciones sobre este tema, de las cuales sólo 28 cumplían
sus criterios de inclusión. Además, no encontraron ni un solo ensayo clínico
controlado y aleatorizado que hubiera sido diseñado para responder específicamente
a esta cuestión. Entre los 10 estudios controlados, cuatro proporcionaban
una relación positiva estadísticamente significativa entre las variables
y uno, que no incluía instrucciones de higiene oral, encontraba una relación
negativa estadísticamente significativa. De los 18 estudios que comparaban
los registros clínicos al inicio y después del tratamiento, sólo ocho demostraban
que el desbridamiento subgingival mejoraba de forma estadísticamente
significativa el nivel de inserción clínica. Por lo tanto, existe alguna evidencia
que apoya la efectividad clínica del desbridamiento subgingival, pero muchos
de los estudios no consiguieron alcanzar la significación estadística y ninguno
estaba diseñado de forma ideal.
Se llevó a cabo otra revisión sistemática (Tunkel et al., 2002) comparando
la eficiencia clínica del raspado subgingival manual y con ultrasonidos. Entre
los 419 resúmenes obtenidos, sólo 27 estudios cumplían los criterios de
inclusión y no fue posible ningún metaanálisis. Registrando la ganancia de
inserción clínica, la reducción de la profundidad de sondaje y la reducción
del sangrado al sondaje como variables, parecía no existir ninguna diferencia
entre ellas. Tampoco se observaron diferencias en los efectos adversos registrados
y el raspado subgingival con ultrasonidos requirió un 36% menos de
tiempo que el raspado manual. Sin embargo, todos los estudios estuvieron
limitados al tratamiento de dientes unirradiculares exclusivamente. Se encontraron
hallazgos similares en estudios individuales (Sculean et al., 2004).
La complejidad de la flora microbiana periodontal se parece a la del tracto
gastrointestinal, por lo que las enfermedades infecciosas son tratables
mediante probióticos (Teughels et al., 2002). En la región de la orofaringe,
los probióticos o los tratamientos sustitutivos han demostrado tener algún
beneficio en la prevención de la caries dental, la otitis media y la faringitis,
pero no se conoce su efectividad en el tratamiento de la periodontitis. A este
respecto, este estudio plantea la hipótesis de que la aplicación de bacterias
beneficiosas seleccionadas, como un adyuvante al raspado y alisado radicular,
podría inhibir la nueva colonización por los microorganismos patógenos
periodontales de las bolsas periodontales. Su estudio previo demostró, en
perros de raza Beagle, que cuando se aplicaban bacterias beneficiosas en las
bolsas periodontales de forma adyuvante después del alisado de la raíz, la
nueva colonización por parte de los microorganismos patógenos periodontales