Periodoncia.Eley.6a.Ed

406 Periodoncia
Fig. 30.12 Prótesis parcial removible de oro y material acrílico con un diseño inapropiado que está causando daño e inflamación tanto gingivales como mucosos, debido a
traumatismo directo y a retención de la placa. (A) Prótesis en boca. (B) Prótesis retirada que muestra la lesión de la mucosa de la cresta y de las encías.
Radiografías
Deben obtenerse cuidadosamente radiografías periapicales del diente sospechoso.
Donde sea apropiado, también pueden ser necesarias las radiografías
del resto de la boca. Las radiografías del diente sospechoso deberían mostrar
una imagen no distorsionada del periodonto tanto apical como marginal. Las
radiografías tienen que analizarse para detectar la existencia de ensanchamiento
del espacio periodontal apical, áreas apicales o laterales de radiotransparencia,
radiotransparencia de la bifurcación y la presencia, la extensión
y el patrón de la pérdida ósea marginal. Hay que recordar que la radiotransparencia
de la bifurcación puede ser de origen pulpar o periodontal.
Tratamiento
Enfermedad pulpar con afectación periodontal secundaria
La enfermedad pulpar habrá progresado a necrosis parcial o total y el tratamiento
endodóntico tiene que iniciarse inmediatamente. Si no se controla
rápidamente el drenaje de pus a través del margen gingival mediante la limpieza
mecánica de la cámara pulpar y los canales radiculares, debería administrarse
una tanda de antibióticos apropiados. Esto se fundamenta mejor si
se obtiene una muestra de pus y se envía a un laboratorio de microbiología
para estudiar la sensibilidad a los antibióticos. Sin embargo, como la rapidez
es esencial en estos casos, el tratamiento generalmente puede iniciarse con
amoxicilina siempre que el paciente no sea hipersensible a la penicilina. Si la
infección se controla rápidamente con estas medidas, el periodonto marginal
afectado puede regenerarse y el tratamiento endodóntico efectivo restaurará
la salud periodontal completa. Sin embargo, si se permite que la infección se
cronifique, la curación es mucho menos predecible. Esto es consecuencia de
que la infección crónica puede causar la aparición de cambios patológicos en
la superficie de la raíz y el cemento se infecta y se vuelve necrótico. Esto
produce una migración apical del epitelio de unión a lo largo de la superficie
radicular, que origina el establecimiento de una bolsa periodontal crónica
profunda. Por este motivo, el diagnóstico y el tratamiento rápidos de la enfermedad
pulpar primaria en estos casos son esenciales para conseguir un resultado
positivo. Las lesiones crónicas necesitarán tratamiento tanto endodóntico
como periodontal, pudiendo incluir la cirugía periodontal. El resultado del
tratamiento periodontal de estas lesiones es dudoso.
Enfermedad periodontal con afectación periodontal
secundaria
Debería realizarse una valoración del pronóstico del diente según su soporte
óseo remanente antes de planificar e instituir el tratamiento posterior.
Las lesiones de origen periodontal son invariablemente crónicas. Primero
debería efectuarse una valoración del estado de la pulpa y habría que aclarar
si la enfermedad pulpar es reversible o irreversible, es decir, si la pulpa está
hiperémica o necrótica. Si la pulpa es necrótica, entonces el tratamiento endodóntico
debería realizarse en primer lugar. Por otro lado, si la pulpa parece ser
todavía vital, pero es hipersensible, entonces el tratamiento periodontal debería
llevarse a cabo primero para ver si la reducción de la fuente de irritación da
lugar a recuperación pulpar.
La lesión periodontal debería tratarse primero mediante raspado y alisado
radicular de forma cuidadosa y meticulosa. El cuadro del resto de la boca
debería considerarse en el plan de tratamiento global. Hay que establecer una
higiene oral meticulosa. La lesión periodontal suele requerir cirugía periodontal
y la técnica precisa empleada dependerá de la profundidad de la bolsa
y del patrón de resorción ósea (caps. 19, 20).
El resultado puede ser difícil de determinar en los casos asociados con
periodontitis avanzada y todos los casos deberían recibir tratamiento de mantenimiento
de forma regular.
Lesiones combinadas
Si el pronóstico es razonable, se llevan a cabo tanto el tratamiento periodontal
como el endodóntico tal como se ha comentado antes. El tratamiento
endodóntico debería realizarse en primer lugar y el periodontal suele incluir
invariablemente cirugía periodontal en estos casos. El resultado del tratamiento
es incierto en los casos asociados con periodontitis avanzada.
Prótesis Parciales Removibles
Además de una posible causa de trauma oclusal (v. antes), las prótesis parciales
removibles también pueden causar daño gingival ya sea por traumatismo
directo, si cubren los márgenes gingivales y se mueven de forma inapropiada,
o mediante el hecho de favorecer la retención de la placa (fig. 30.12).
Esto se puede evitar, siempre que exista suficiente soporte del diente disponible,
mediante prótesis en forma de esquelético de cromo cobalto cuidadosamente
diseñadas. Éstas se pueden mantener alejadas de los márgenes gingi ­
vales y las cargas oclusales se pueden distribuir con la colocación correcta
de los topes oclusales. También se puede evitar que se muevan a través de la
colocación correcta de brazos de retención. Finalmente, es esencial que los
pacientes mantengan las dentaduras libres de placa bacteriana mediante una
limpieza cuidadosa.
Implantes Dentales
Los implantes dentales osteointegrados y sus implicaciones clínicas se comentan
en el capítulo 29. Requieren un diseño muy cuidadoso y una gran experiencia
clínica y técnica. También precisan un mantenimiento cuidadoso para evitar
la periimplantitis.