Periodoncia.Eley.6a.Ed

Pruebas diagnósticas de actividad de la enfermedad periodontal 191
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El mismo grupo de investigadores ha desarrollado sistemas de análisis inmunológicos
que pueden detectar MMP diferentes (Kiili et al., 2002) y ha introducido
recientemente un sistema monoclonal de dos epítomes para MMP-8 (Chen et al.,
2000; Hanemaaijer et al., 1997). Este último sistema también ha sido presentado
como un test para utilizar en la consulta para muestras de líquido crevicular
(Mäntylä et al., 2003). Este sistema proporciona resultados muy similares a los del
sistema de laboratorio y ha sido empleado en un pequeño estudio transversal antes
y después del tratamiento sobre 11 sujetos con periodontitis, 10 con gingivitis y 8
sanos. Los autores encontraron que las concentraciones medias de MMP-8 eran
significativamente mayores en los sujetos con periodontitis que en aquellos con
gingivitis y la diferencia fue todavía mayor con los sujetos sanos. Los niveles en los
sitios y en los sujetos con enfermedad disminuyeron significativamente después
del tratamiento. Con el establecimiento de un umbral de 1 mg/l, el test para uso en
la consulta proporcionó una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%. Así
pues, este sistema es capaz de diferenciar entre periodontitis y gingivitis y de monitorizar
el resultado del tratamiento de la periodontitis (Mäntylä et al., 2003).
Lee et al. (1995b) realizaron un estudio longitudinal de la concentración
de colagenasa en el líquido crevicular y la pérdida de inserción periodontal.
Midieron las cantidades relativas de colagenasa activa y latente en el líquido
crevicular mediante análisis funcional en un estudio de cohorte longitudinal
de 12 meses. Se hicieron comparaciones entre 14 sujetos con inflamación e
historia previa de pérdida de inserción progresiva (periodontitis progresiva:
grupo 1), 27 sujetos con inflamación y pérdida de inserción previa en el
pasado pero ahora clínicamente estables (periodontitis estable: grupo 2) y 17 sujetos
con inflamación sin pérdida de inserción (gingivitis: grupo 3).
Los sujetos con periodontitis progresiva y estable (grupos 1 y 2) recibieron
tratamiento periodontal básico y fueron visitados 3 meses más tarde.
Posteriormente todos los sujetos fueron monitorizados mensualmente para
evaluar la pérdida de inserción con una sonda de presión controlada, estableciéndose
un umbral de 2 mm para definir la pérdida de inserción. Se tomaron
muestras de líquido crevicular de seis dientes específicos en cada sujeto y de
los demás dientes con pérdida de inserción de 2 mm o superior. Algunos sujetos
del grupo 1 fueron eliminados del estudio por no perder inserción al cabo de 1
año, y se reclutaron nuevos sujetos hasta completar la cifra de 14 con pérdida
de inserción. Todas las muestras fueron analizadas al final del estudio, de forma
que se incluyeron todas las localizaciones con pérdida de inserción. Se usaron
anticuerpos inhibidores y bloqueantes para determinar la fuente celular de la
colagenasa del líquido crevicular y se encontró que procedía de los PMN.
Existieron 14 localizaciones con pérdida de inserción superior al nivel de
tolerancia, una en cada uno de los pacientes elegidos del grupo 1. La colagenasa
activa se utilizó en los seis sitios por sujeto para las comparaciones entre
grupos, y la cifra fue significativamente más alta en los sujetos del grupo 1
que en los de los grupos 2 y 3. Por el contrario, la colagenasa latente fue dos
veces más alta en el grupo 2 que en el grupo 1.
Hubo una variación amplia de los niveles de colagenasa activa entre los sitios
con pérdida de inserción progresiva, y en esos sitios se observó un aumento de
pérdida de inserción significativo con el paso del tiempo. Sin embargo, hubo
aumentos bruscos del nivel de enzima activa en el momento de la pérdida de inserción
en sólo 8 de los 14 sitios con pérdida de inserción. Además, puesto que 7 sitios
con pérdida de inserción no mostraron tal aumento, los valores de sensibilidad
y especificidad diagnósticas para la colagenasa activa como un predictor de la
pérdida de inserción, aunque no se calcularon en este estudio, hubiesen sido bajos.
A pesar de las cualidades predictivas aparentemente deficientes de las enzimas
medidas de esta forma, se ha comercializado un kit de estudio (v. más adelante).
Muchos de los primeros estudios descritos antes que relacionaron las colagenasas
con la gravedad o la actividad de la enfermedad periodontal, utilizaron
análisis bioquímicos con sustratos de colágeno. En general se asumió que se
estaban midiendo las colagenasas de los neutrófilos, pero ahora sabemos que el
análisis reflejó probablemente la acción combinada de varias enzimas colagenolíticas,
entre ellas colagenasas 1, 2, 3 (MMP-1, -8, -13), gelatinasas A y B
(MMP-2, -9), MMP tipo 1 de membrana (MT-1-MMP, MMP-14) y colagenasas
bacterianas en el líquido crevicular. Gracias al desarrollo de análisis ELISA
para muchas MMP específicas, ahora es posible medirlas individualmente.
Mediante el empleo de esas técnicas, se ha demostrado que la MMP de las
células inflamatorias (MMP-8) presenta una relación directa con los índices de
gravedad periodontal y que disminuye significativamente después del tratamiento
(Mäntylä et al., 2003). Por tanto, cabe la posibilidad de que la MMP-8
proporcione mejores resultados en un estudio longitudinal, en comparación con
la mezcla de enzimas valoradas en estudios previos con análisis bioquímicos.
A este respecto, se ha realizado un estudio longitudinal corto, de 3 meses,
sobre MMP-8 en el líquido crevicular utilizando 20 pacientes con periodontitis
crónica; se tomaron muestras de 4 localizaciones de cada sujeto antes y
después del tratamiento y después de 3 meses bajo mantenimiento (Kinane et
al., 2003). Se encontraron reducciones significativas de las concentraciones de
MMP-8 después del tratamiento (p < 0,005). La diferencia entre los niveles
en los registros iniciales y después del mantenimiento fue altamente significativa
(p < 0,001) tanto para las cantidades como para las concentraciones.
Mäntylä et al. (2006) monitorizaron el estado de la enfermedad periodontal en
fumadores y no fumadores, utilizando un test clínico específico para la metaloproteinasa-8
de la matriz en el líquido crevicular. Encontraron que en los
sitios de progresión de la enfermedad periodontal, la distribución de las concentraciones
de MMP-8 fue más amplia que en los sitios estables, lo que indica
una tendencia a las concentraciones elevadas en los pacientes con enfermedad
periodontal. Las concentraciones medias de MMP-8 fueron más bajas en los
fumadores que en los no fumadores, pero esas concentraciones resultaron
similares en los sitios con enfermedad progresiva tanto de los sujetos fumadores
como de los no fumadores. Los sitios con concentraciones excepcionalmente
elevadas de MMP-8 se agruparon en los fumadores, que también
mostraron una respuesta deficiente al raspado y alisado radicular (RAR). En
esos sitios la concentración de MMP-8 no disminuyó con el RAR, y fueron
identificados con facilidad por la prueba de MMP-8. Los autores concluyeron
que un nivel elevado constante de las concentraciones de MMP-8 en el líquido
crevicular puede indicar los sitios con alto riesgo de progresión, así como los
pacientes con respuesta deficiente al tratamiento periodontal convencional.
Pozo et al. (2005) analizaron las metaloproteinasas (MMP) y los inhibidores
hísticos de las metaloproteinasas (IHMP) en el líquido crevicular de pacientes con
periodontitis y los compararon con los parámetros clínicos. Encontraron correlaciones
significativas entre la gravedad de la enfermedad periodontal y la actividad
MMP real, la forma activa de MMP-8 y el nivel bajo de IHMP-1 e IHMP-2.
Cisteína proteinasas
Las catepsinas B, L y H son una familia de cisteína proteinasas intracelulares
que pueden degradar los componentes extracelulares entre ellos el colágeno
(Dickinson, 2002). Actúan a pH ácido y participan de forma primordial en la
degradación intracelular, pero también tienen actividad extracelular cuando
son liberadas durante la inflamación. Son particularmente activas durante la
resorción ósea (v. cap. 5). Las producen principalmente los fibroblastos, los
macrófagos (Kennett et al., 1994a) y los osteoclastos (Vaes, 1988). Los estudios
ultraestructurales también han observado catepsina B localizada dentro
de los lisosomas y asociada a la membrana superficial de los macrófagos
(Kennett et al., 1997b). Además, la catepsina B fue vista en la superficie de las
fibrillas de colágeno en el tejido conjuntivo adyacente a esas células, lo que
sugiere que puede interpretar un papel en la degradación del tejido conjuntivo.
Las cisteína proteinasas son inhibidas por la a 2
-macroglobulina y los inhibidores
hísticos conocidos como cistatinas (Eley y Cox, 1991). Los fibroblastos y
algunos macrófagos de la encía humana contienen a 2
-macroglobulina (Kennett
et al., 1994a) y la actividad de la cisteína proteinasa en el tejido gingival y el
líquido crevicular representa un equilibrio entre enzimas e inhibidores.
Saliva
No existen estudios sobre marcadores potenciales de las cisteínas proteinasas
debido a la presencia de un nivel alto de cistatina (inhibidores hísticos de las
proteinasas cisteína) en la saliva, suficiente para inhibir las actividades de
ese grupo de enzimas en la saliva.
Líquido gingival crevicular
Las catepsinas B y L están presentes en el tejido gingival y en el líquido crevicular
(Cox y Eley, 1989a; Eley y Cox, 1991) así como sus inhibidores (Eley y Cox,
1991). Las concentraciones de catepsinas B y L en el líquido crevicular tienen
una relación significativa con la inflamación gingival progresiva, la profundidad