Periodoncia.Eley.6a.Ed

Posible uso de antibióticos como auxiliares en el tratamiento de la periodontitis crónica 255
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Medical Advisory Committee [SMAC], 1999d) y estas especies dieron
cuenta del 89% de las salmonelas no tifoideas remitidas al PHLS (Ridley et
al., 1996). La especie más resistente fue S. typhimurium y el 80% de los aislados
de humanos recibidos en 1996 fueron multirresistentes (Public Health
Laboratory Service, 1998). Esta cepa se halla en la actualidad establecida en
aves de corral, carneros y cerdos y se ha aislado también de muchos productos
para alimentación humana. También es cada vez más resistente a sulfamidas,
trimetoprim y ciprofloxacino (Threlfall et al., 1996). Las infecciones por
S. virchow multirresistente se observan principalmente en pacientes que han
viajado recientemente al extranjero (Threlfall et al., 1992).
Campylobacter coli y C. jejuni pueden producir intoxicación alimentaria
grave (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d). Los macrólidos
y el ciprofloxacino son los antimicrobianos utilizados más comúnmente
para estas infecciones y la aparición de resistencia es una preocupación particular
sobre todo en pacientes infectados en el extranjero (Gaunt y Piddock,
1996). Sin embargo, la incidencia de aislados de Campylobacter resistente a
ciprofloxacino en Oxfordshire se elevó del 3% en 1991 al 7% en 1995 y la
mitad de los pacientes no presentaban antecedentes de un viaje reciente al
extranjero. La principal causa pareció ser un aumento en la utilización de
quinolonas en las granjas de aves de corral (Boiler et al., 1996). Se han obtenido
aislados de C. jejuni resistentes a ciprofloxacino de cadáveres al por
menor criados en Reino Unido y de pollos importados (Gaunt y Piddock,
1996). Entre 1982 y 1989, la incidencia de Campylobacter spp. resistente a
ciprofloxacino aislado de pollos en los Países Bajos aumentó de 0 al 14% y
este aumento fue paralelo al que se produjo en humanos desde el 0% hasta el
11% y a la amplia utilización de enrofloxacino, un análogo del ciprofloxacino,
por la industria de las aves de corral (Endz et al., 1991).
En 1997 en Reino Unido, todos los aislados analizados por el PHLS fueron
resistentes al trimetoprim y el 89% fueron también resistentes a uno o
más antimicrobianos distintos. También se observó un aumento en las tasas
de resistencia a colimicina, tetraciclinas y ciprofloxacino (Standing Medical
Advisory Committee [SMAC], 1999d).
Neisseria gonorrhoeae causa gonorrea y ha desarrollado progresivamente
resistencia total a las sulfamidas y niveles cada vez mayores de resistencia a
penicilina.
Los gonococos muestran una gran heterogeneidad y una capacidad llamativa
para adquirir ADN de otros gonococos y especies relacionadas (Cambell,
1944; Dees y Colston, 1937; O’Rourke y Stevens, 1993). Ello permite una
rápida evolución de la resistencia en esta especie. Las sulfamidas eran invariablemente
efectivas frente a la gonorrea en su introducción en 1937 (Cambell,
1944), pero en 1944 se observó que eran casi invariablemente inefectivas
(Dees y Colston, 1937).
El desarrollo de resistencias a la penicilina fue más lento pero progresivo
y llevó a la prescripción de dosis cada vez mayores, de modo que la dosis
única máxima posible de amoxicilina (3,5 g) se administra en la actualidad a
los pacientes con gonorrea en Reino Unido, junto con un bloqueante de la
excreción (probenecid) (Standing Medical Advisory Committee [SMAC],
1999d). Se asocia también con una resistencia cruzada moderada a otros
antibióticos no relacionados, especialmente tetraciclina y eritromicina. En
los países en desarrollo, se observa muy frecuentemente dicha resistencia.
La capacidad mediada por plásmidos para producir b-lactamasas (N. gonorrhoeae
productor de penicilinasa, NGPP fue detectada por vez primera en
1974 en gonococos del Extremo Oriente y de África Occidental (Cambell,
1944; Ashford et al., 1976; Phillips, 1976). Después de su introducción, los
NGPP pronto se diseminaron por todo el mundo. Inicialmente, los plásmidos
quedaron restringidos a unos pocos fenotipos, pero luego se diseminaron de
modo gradual. La incidencia de NGPP en el mundo en desarrollo se ha elevado
al 50% de todos los aislados de N. gonorrhoeae.
N. gonorrhoeae con resistencia a tetraciclina de mediación plasmídica se
describieron por primera vez en 1987 (Hook et al., 1987; Lind, 1990). Siguen
siendo infrecuentes en Reino Unido, pero aislados en viajeros indican unas
prevalencias mayores en otras partes (Fontanals et al., 1989).
El ciprofloxacino es muy efectivo frente a los aislados resistentes a penicilina
y se utiliza en la actualidad para este fin en Reino Unido. Sin embargo,
también se utiliza en otras partes, lo que está dando lugar a un aumento gradual
de las CIM en los aislados de Reino Unido y a un aumento lento en la
proporción de cepas francamente resistentes.
En los países en desarrollo, la situación es mucho peor, con unos niveles
de resistencia muy elevados causados por la falta de antibacterianos alternativos
y al uso erróneo de los fármacos disponibles (Standing Medical
Advisory Committee [SMAC], 1999d; Botha, 1985).
N. meningitidis es la causa principal de meningitis bacteriana (Standing
Medical Advisory Committee [SMAC], 1999d). Esta especie se relaciona
muy estrechamente con N. gonorrhoeae, pero afortunadamente es menos
apto para adquirir resistencias.
Los aislados de N. meningitidis muy resistentes a la bencilpenicilina no se
han identificado aún en Inglaterra y Gales, pero han sido descritos en pacientes
de Sudáfrica (Hughes y Datta, 1983) y más recientemente de España (Fontanals
et al., 1989). Los aislados con menor sensibilidad a la penicilina se dan en
Reino Unido y desde 1984 la proporción de los aislados en esa área con menor
sensibilidad a penicilina ha aumentado de menos del 1% en 1985-1986 a casi
el 14% en 1995-1996. La rifampicina es el profiláctico más utilizado para los
contactos de los casos meningocócicos (Standing Medical Advisory Committee
[SMAC], 1999d). La resistencia no ha superado nunca el 0,4% ningún año. La
mayoría de los aislados resistentes son de los que han recibido quimioprofilaxis
reciente con rifampicina, observación que está en línea con la capacidad de
la rifampicina para seleccionar resistencia mutacional y subraya la necesidad
de utilizar quimioprofilaxis de modo dirigido y controlado.
La tuberculosis (TB) sigue siendo la muerte por causa bacteriana más frecuente
a partir de un único agente infeccioso en adultos en todo el mundo,
con unos 8 millones de casos estimados y 3 millones de muertes cada año,
sobre todo en el mundo en desarrollo (Standing Medical Advisory Committee
[SMAC], 1999d). A mediados de la década de 1980 se produjo una firme
disminución de los casos clínicos en el primer mundo y cesó o se invirtió en
algunas partes del mundo en desarrollo.
De modo infrecuente entre las infecciones bacterianas, las infecciones por
Mycobacterium tuberculosis requieren tratamiento con una combinación de
tres o cuatro antibióticos durante al menos 6 meses. La monoterapia lleva
rápidamente a resistencias, al seleccionar mutantes espontáneas. Incluso con
el tratamiento de combinación, aparecen resistencias cuando el paciente no
sigue el tratamiento, la dosis prescrita por el médico es incorrecta o hay
malabsorción del fármaco.
El mayor problema terapéutico se relaciona con los individuos con aislados
de TB multirresistentes (Standing Medical Advisory Committee [SMAC],
1999d) y la mortalidad en estos casos es muy elevada.
Se llevó a cabo una revisión de los aislados de M. tuberculosis remitidos al
PHLS de residentes de Inglaterra y Gales entre 1982 y 1991 (Warburton et al.,
1993). Globalmente, el 6,1% de los primeros aislados de pacientes diagnosticados
de nuevo fueron resistentes a isoniazida y 0,6% fueron resistentes a
múltiples fármacos. Las tasas de resistencia a isoniazida (con o sin resistencia
a otros fármacos) fueron el 4,6% en 1993, el 5,4% en 1994 y el 5,5% en 1995.
La multirresistencia se elevó del 0,6%, en 1993 al 1,2% en 1994 y 1995.
Las tasas de resistencia descritas en M. tuberculosis fueron mayores en
Estados Unidos, donde un estudio entre 1993 y 1996 estimó que el 8,4% de
los aislados eran inicialmente resistentes a isoniazida y el 2,2% eran multirresistentes
(Moore et al., 1997).
Futuras perspectivas sobre
la resistencia antimicrobiana
La bibliografía actual muestra que las resistencias existentes se han diseminado
y es probable que evolucionen nuevos tipos. La última década ha puesto
de manifiesto nuevos mecanismos de resistencia como el mosaico de información
genética (Spratt, 1994) e integrinas (Hall et al., 1991) que facilitan la evolución
y diseminación de las resistencias bacterianas a los antimicrobianos. En
esta década también se ha visto que las bombas de achique de múltiples fármacos
son importantes mecanismos de resistencia que antes se habían infravalorado
(Nikaido, 1996). Fundamentalmente, la tasa de evolución ha ido aún
más rápido de lo que se había previsto a partir de procesos genéticos conocidos.
Esto comporta la existencia de otros procesos genéticos que aún no se