Periodoncia.Eley.6a.Ed

Problemas mucogingivales y su tratamiento 331
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Clasificación De La Recesión Gingival
La clasificación de las recesiones gingivales se basa en las relaciones entre la
base del defecto, la UMG y la altura de las papilas interdentales (fig. 21.9).
Esta clasificación proporciona además una guía fiable sobre el grado de recubrimiento
posible. Estos defectos han sido clasificados por Miller (1985a) y
se muestran en la tabla 21.1, junto a un resumen de los criterios clínicos para
cada grupo y los resultados posibles del tratamiento.
Como ya se ha afirmado, hay dos estrategias para abordar el tratamiento
de la recesión gingival:
1. Aceptación y mantenimiento. Si el paciente acepta la recesión,
puede adoptarse la decision de intentar mantener dicha situación.
(El tratamiento más conveniente para esta situación ya se ha comentado
antes.) Deben tomarse los registros de la situación clínica y revisar la
situación con visitas a mantenimientos regulares para determinar su
estabilidad. Si se observa una progresión de la recesión gingival aunque
sigue siendo aceptada por parte del paciente, pero está próxima o más
allá de la UMG, puede realizarse un injerto gingival libre para aumentar
la zona de encía insertada y mantener esta situación.
2. Reparación y eliminación de la recesión. Si el paciente no acepta
la recesión y es un tipo de recesión predecible de cubrimiento
satisfactorio, puede proponerse al paciente una técnica quirúrgica
apropiada para corregir el defecto, describiendo los resultados
probables. La finalidad de estas técnicas es cubrir la superficie
radicular expuesta lo máximo posible y aumentar o mantener una zona
funcional de encía insertada. A continuación se describen las técnicas
posibles que hay que tener en cuenta:
Injertos Pediculados
Colgajo posicionado coronalmente.
Colgajo posicionado lateralmente.
Colgajo de doble papila.
Injertos Libres
Injerto gingival libre.
Tejido de tejido conjuntivo.
Tejido de tejido conjuntivo con doble papila.
Otras Técnicas Regenerativas
RTD con membranas de politetrafluoroetileno (PTFE).
RTD con membranas reabsorbibles.
En estas técnicas sigue habiendo dudas respecto a la necesidad de instrumentación
y acondicionamiento de la superficie radicular.
Tabla 21.1 Clasificación de los defectos, criterios clínicos y grado de
reconstrucción posible
Clasificación
Criterios clínicos
Posible resultado del
tratamiento
Clase I Altura papilar completa Recesión con una cobertura del
100% y posibilidad de encías
insertadas
Clase II Altura papilar completa Recesión a nivel o por debajo de
la línea mucogingival. Posibilidad
de cobertura del 100%
Clase III Altura papilar reducida Recesión a nivel o más allá de la
línea mucogingival. La cobertura
se limita a la altura de la papila
Clase IV
Aplanamiento
macroscópico o pérdida
de papilas
Imposibilidad de recubrimiento
Instrumentación de la superficie radicular
Miller (1992) afirma que la preparación de la raíz disminuiría la inflamación,
con la consiguiente pérdida de altura de las papilas por contracción gingival.
Esto puede afectar a la cobertura que puede lograrse de la superficie radicular
expuesta. La disminución de la vascularización también suele afectar al
aporte de nutrientes para el injerto. Sin embargo, debe eliminarse cualquier
resto de placa bacteriana, cálculo y tinción de la superficie radicular antes de
la cirugía y los pacientes que vayan a someterse a estos procedimientos
deben mantener una higiene oral estricta.
Preparación de la superficie radicular
Sigue debatiéndose la necesidad de preparar la superficie y, en caso de que
se considere necesaria, sobre el método de preparación que debería aplicarse.
Una serie de investigadores clínicos han publicado buenos resultados utilizando
ácido cítrico de pH 1 durante 2-3 min (Register y Burdick, 1975, 1976;
Crigger et al., 1978; Garrett et al., 1978; Nyman et al., 1981; Miller, 1982).
El ácido cítrico puede aplicarse con un cepillo o con una torunda de algodón,
frotando la superficie radicular o sencillamente aplicándolo. También se han
utilizado tetraciclinas en una solución parecida al ácido cítrico y también se
han obtenido resultados beneficiosos con su uso (Wicksjö et al., 1986;
Demirel et al., 1991; Terranova et al., 1986). Este último grupo demostró que
la manipulación bioquímica de la superficie de la dentina puede alterar la
unión de las células a la superficie y su crecimiento. El tratamiento de la
superficie de la dentina con tetraciclinas aumentaba la unión de la fibronectina
(Trombelli et al., 1994, 1995) a su superficie. Estos autores observaron
también que la fibronectina absorbida estimulaba la inserción de los fibroblastos
a su superficie y su crecimiento y suprimía la inserción de las células
epiteliales a la superficie de la dentina y su crecimiento.
Injertos Pediculados
Injerto Posicionado Lateralmente
El injerto posicionado lateralmente (IPL) es un procedimiento eficaz para tratar
una zona aislada de recesión gingival cuando existe una zona donante adyacente
adecuada de tejido queratinizado. Grupe y Warren (1956) fueron los primeros
en desarrollar el procedimiento, que varios especialistas han modificado
en pequeños detalles. La raíz expuesta se recubre con un colgajo pediculado
desde una zona adyacente adecuada, que se desplaza lateralmente para tapar el
defecto. Es una técnica idónea para tratar recesiones gingivales estrechas individuales
cuando existe una altura ósea interdental adecuada y una zona donante
adyacente con una cantidad adecuada de encía queratinizada insertada. El procedimiento
se realiza en una sola etapa, en la que el colgajo pediculado se eleva
a espesor parcial desde una zona adyacente de tejido queratinizado. El aporte
sanguíneo que nutre al colgajo sobre la superficie radicular avascular viene por
la base amplia del colgajo pediculado y desde el periostio sobre el hueso que
rodea a las raíces denudadas. El colgajo se fija en su posición sobre la raíz desnuda
mediante puntos de seda simples interrumpidos. El color y la cobertura
radicular son excelentes en los casos bien seleccionados. Sin embargo, no suele
ser muy adecuado para tratar recesiones amplias o recesiones múltiples.
Procedimiento
La zona debería someterse a un tratamiento periodontal previo si es necesario
con el fin de eliminar cualquier resto de placa bacteriana y de cálculo de
la superficie radicular y resolver la inflamación gingival que pueda existir en
la zona que va a tratarse y en el resto de la boca (fig. 21.10).
Preparación de la zona receptora
Las incisiones se realizan en dirección apical junto a los márgenes de la recesión,
para retirar el epitelio de sus bordes (fig. 21.10A). Estas incisiones se
reúnen apicalmente en la base del defecto, donde la incisión se prolonga hasta
el fondo del vestíbulo. Debe eliminarse más tejido del margen de la recesión