Periodoncia.Eley.6a.Ed

298 Periodoncia
hueso cortical obtenidas cerca del defecto óseo, aunque no son tan útiles
o tan eficaces como el hueso esponjoso. A menos que la formación de hueso
sea muy rápida, como sucede con el tejido fresco de la médula ósea, el epitelio
de unión suele migrar apicalmente sobre el tejido conjuntivo para cubrir
la superficie de la raíz y protegerla de la resorción radicular.
Se han conseguido buenos resultados clínicos con el uso de autoinjerto de
hueso esponjoso a partir de crestas edéntulas adyacentes en defectos intraóseos
con 2 y 3 paredes (figs. 20.2, 20.3). Aunque estos procedimientos pueden
producir un relleno óseo importante, no hay indicios de que den lugar a
una nueva inserción significativa.
Aloinjerto óseo
Más recientemente se ha utilizado el aloinjerto de hueso congelado y secado
para tratar los defectos óseos periodontales. Dos tipos de aloinjerto óseo son
útiles desde el punto de vista clínico. Se trata del aloinjerto de hueso no desmineralizado
congelado y secado (FDBA) y del aloinjerto de hueso desmineralizado
congelado y secado (DFDBA). Se empezó a utilizar como un
material periodontal en 1976 y se ha utilizado con éxito en medicina clínica
durante más de cuatro décadas (Mellonig, 1990). El congelado y secado permite
almacenarlo dentro de un dispositivo de vacío durante un período indefinido
y además reduce de forma importante la antigenicidad del injerto
(Friedlaender, 1987; Turner y Mellonig, 1981; Quattlebaum et al., 1988).
Los estudios clínicos han demostrado que el uso del injerto en los defectos
intraóseos después de su desbridamiento produce un relleno óseo de más del
50% en el 63% de los defectos (Sanders et al., 1983). Con una combinación
del FDBA y hueso autógeno se consigue este resultado en más del 80% de los
defectos (Sanders et al., 1983). Aunque existen relativamente pocas diferencias
en los resultados clínicos con el FDBA y con el DFDBA, este último ha
sustituido en gran parte al primero como material de injerto periodontal
(Rummelhart et al., 1989). El DFDBA parece tener propiedades osteoinductivas
superiores y los estudios clínicos indican que los lugares injertados con
este material presentan un relleno óseo suprior al 50% en el 78% de los lugares,
en comparación con el 38% de los lugares donde sólo se ha realizado el
desbridamiento (Urist, 1965; Urist y Strates, 1971; Mellonig et al., 1976,
1981; Quintero et al., 1982). Además, estudios histológicos en humanos
(Bowers et al., 1989a, b, c) han proporcionado evidencia de la regeneración de
nuevo hueso, ligamento y cemento con la utilización de este material (v. más
adelante). Además, se ha demostrado que la matriz ósea contiene proteínas
inductoras del hueso (Sampath y Reddi, 1983) y se han obtenido varias moléculas
de señal osteoinductora a partir de polvo del DFDBA. Éstas incluyen las
proteínas óseas morfogénicas (PMH) 2 y 7 (Sampath et al., 1990) y otros seis
factores de crecimiento distintos derivados del hueso (Hauschka et al., 1986).
También se ha sugerido que la matriz de colágeno del injerto desmineralizado
actúa como un sustrato para la inserción, la proliferación y la diferenciación
de nuevas células osteoprogenitoras (Sampath y Reddi, 1983).
El resultado de los injertos DFDBA en los defectos intraóseos humanos se
ha estudiado en 12 pacientes con 32 localizaciones injertadas (Reynolds y
Fig. 20.3 Dos radiografías de una paciente de 40 años antes y después de la
colocación de un autoinjerto de hueso esponjoso procedente de un reborde
edéntulo adyacente. (A) Preoperatorio. (B) Después de 9 meses se observan indicios
de relleno óseo en la radiografía.
Bowers, 1996). Estas lesiones fueron retiradas en bloque después de 6 meses
y su tejido examinado. Se observó que el 72% de las localizaciones injertadas
mostraban partículas residuales de DFDBA y éstas aparecían amalgamadas
con nuevo hueso viable. Los defectos que albergaban material de injerto
residual mostraron cantidades significativamente mayores de formación de
nueva inserción, incluidos hueso, cemento y ligamento periodontal asociado
que las localizaciones sin presencia de material de injerto residual.
Sin embargo, se han encontrado algunas dificultades en la colocación y
retención de los injertos particulados de DFDBA, especialmente en lugares
accesibles y con sangrado no controlado donde el material puede fluir. En un
esfuerzo por superar estas dificultades y mejorar las propiedades de manipulación
biológicas y físicas, estos injertos óseos se han combinado con colágeno
microfibrilar (Blumenthal et al., 1986). Este injerto combinado ayudó a
fijar y retener las partículas, creó un espacio entre las partículas y actuó como
un andamio para el crecimiento de las células y los vasos sanguíneos.
Además, se afirmó que el material colágeno se unió a la superficie de la raíz
y evitó el crecimiento apical del epitelio. El material consta de una combinación
de partículas de polvo de hueso humano congelado y secado con colágeno
de tendón humano. Después de la rehidratación, se puede aplicar en
capas dentro del defecto y luego se expande hasta rellenarlo. Se han llevado
a cabo estudios clínicos y experimentales con este material en perros
(Blumenthal et al., 1986). Se realizó una reentrada a los 5 meses después del
procedimiento y se observó un relleno óseo promedio del 61%. Los estudios
histológicos mostraron indicios de formación de hueso, regeneración periodontal
y prevención de la migración apical del epitelio. El material se ha
utilizado también con buenos resultados en humanos (Blumenthal, 1994).
Existe la posibilidad de transmisión de enfermedades con los aloinjertos
óseos obtenidos a partir de material de cadáver humano, pero es muy improbable
si el material se obtiene y se procesa siguiendo los protocolos establecidos
en los bancos de tejidos, que realizan pruebas de detección médicas y
sociales, pruebas de anticuerpos, pruebas antigénicas directas, pruebas serológicas,
cultivos bacterianos y estudios de seguimiento (Mellonig, 1990;
Friedlaender, 1987; American Association of Tissue Banks, 1984; Buck et
al., 1989, 1990; Martin et al., 1985; Quinnan et al., 1986; Resnick et al.,
1986). El riesgo de transmisión de enfermedades con DFDBA es de 1 por
cada 8 millones. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha cultivado
a partir de hueso (Buck et al., 1990), pero es probable que sea detectado
por las pruebas anteriores y que se pueda inactivar si se ha pasado por alto en
el proceso de detección mediante los procedimientos de esterilización utilizados
en la preparación anterior de estos materiales.
Parece probable que la mayoría de los injertos actúen como sustitución del
coágulo de sangre que suele degradarse y como una estructura sobre la que
puede producirse una cierta formación de hueso. Después se produce una
resorción y una sustitución progresivas del injerto por hueso nuevo.
Xenoinjerto óseo
A diferencia del DFDBA, también se ha producido hueso mineral para implantación
que está libre del componente orgánico. Este producto es un xenoinjerto
que también se conoce como hueso esponjoso anorgánico bovino (BACB) o
comercialmente como Bio-Oss ® , se obtiene a partir de hueso bovino por un
proceso especial que elimina sus componentes orgánicos, pero mantiene su
estructura inorgánica. Este producto contiene cristales de apatita biológicos y
se presenta en forma de bloques o particulado. La misma compañía produce
también un colágeno no antigénico porcino (PNAC) conocido comercialmente
como Bio-Oss ® colágeno. Éste se obtiene a partir de cerdos sanos y el colágeno
sigue un tratamiento alcalino prolongado que da lugar a una estructura de
doble capa y elimina cualquier riesgo de contaminación bacteriana o vírica.
Durante el procesamiento posterior, los péptidos terminales (telopéptidos)
(v. cap. 5) se separan de las moléculas de colágeno y este proceso elimina las
zonas más asociadas con la antigenicidad de la molécula. También los procesos
de purificación específicos eliminan cualquier grasa o proteína residual del
colágeno procesado. El PNAC se produce en forma de bloque que se puede
cortar o comprimir hasta conseguir el tamaño o la consistencia deseados.