Periodoncia.Eley.6a.Ed

Tratamiento de los defectos óseos y afectación de la furcación 301
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(hidroxiapatita). A los 6 días las células liberaban una mayor cantidad de fosfatasa
alcalina sobre 45S5 Bioglass ® y hacia los 8 días, esta cantidad se había duplicado.
El contenido en ADN de las células en este material también había aumentado.
Estos cambios no se observaron en las células sobre la hidroxiapatita.
Se ha propuesto (Hench, 1994; Hench y West, 1996) que los cristales bioactivos
de clase A proporcionan tanto un efecto intracelular por la liberación de
silicio como un efecto extracelular por la quimioabsorción de factores que favorecen
el crecimiento del hueso como TGF-b sobre su superficie. Se ha demostrado
que el silicio soluble también acelera la precipitación de fosfato cálcico
amorfo a partir de la solución. Esta fase de fosfato cálcico se forma dentro de
los poros de la capa de gel de silicio, donde la porosidad y los silanoles proporcionan
un mecanismo de nucleación heterogéneo para la cristalización de
hidroxi-carbonita-apatita. Por tanto, la capa cristalina de hidroxi-carbonita-apatita
se desarrolla al cabo de pocas horas sobre los materiales de clase A, mientras
que su aparición puede tardar varios días o incluso semanas sobre los
materiales de clase B. El gel de sílice cargado negativamente y los cristales
defectuosos de hidroxi-carbonita-apatita proporcionan lugares para la quimioabsorción
de TGF-b y de otros factores de crecimiento liberados por los
osteoblastos que proliferan. Se considera que entonces los factores de crecimiento
absorbidos favorecen la diferenciación y la mitosis de células madre que
migran al interior de la zona a partir de los espacios de médula ósea adyacentes.
Esto puede originar un crecimiento autocatalítico de hueso y de otros tejidos.
Estudio sobre el uso de cristales bioactivos para tratar los defectos intraóseos
periodontales. Wilson y Low (1992) compararon el uso de particulados de
45S5 Bioglass ® con la hidroxiapatita disponible comercialmente (Periograf ® y
Alveolagraf ® ) y los materiales de fosfato tricálcico (Synthagraft ® y Augmen ® ).
Los defectos intraóseos periodontales preparados se crearon quirúrgicamente en
el hueso alveolar de seis monos adultos de raza Patas. Para que se parecieran a
las lesiones periodontales, la superficie de la raíz del diente adyacente se alisó.
Fueron preparados 18 defectos y 12 se rellenaron con Bioglass ® particulado, dos
con hidroxiapatita, dos con materiales de fosfato tricálcico y los dos restantes se
dejaron sin rellenar. Los animales se sacrificaron a las 4 semanas (1), 4 meses
(2), 6 meses (2) y 9 meses (1). El hueso alveolar y el tejido blando insertado se
retiraron y se examinaron al microscopio, evaluando la interfase diente/defecto
y la posición y la longitud del epitelio de unión. El objetivo era encontrar indicios
histológicos de regeneración de todos los elementos del periodonto, es
decir, hueso, cemento y fibras de inserción del ligamento periodontal.
La hidroxiapatita sólo dio lugar a una restauración parcial del hueso mediante
osteoconducción a los 9 meses. Había un epitelio largo de unión y no
se observó nueva inserción. El fosfato tricálcico fue muy reactivo durante
todo el período del estudio y hubo una producción importante de hueso y en
algunas localizaciones, de resorción ósea y anquilosis. El cemento recubrió el
defecto bastante rápidamente, pero no consiguió la regeneración de periodonto
normal y se formó un epitelio largo de unión. Sin embargo, el uso de
Bioglass ® particulado permitió la regeneración de un periodonto normal.
Inmediatamente después de colocar el injerto, los fibroblastos se situaron por
debajo del colágeno y por encima del material particulado, y este colágeno
parecía insertarse en las partículas superficiales, inmovilizándolas en el tejido
blando y restaurando las conexiones transeptales del periodonto. Esto parecía
evitar la migración apical del epitelio, que sólo migra hasta encontrarse con
las fibras de colágeno insertadas que recubren el hueso restaurado. Por debajo
de esta capa, las partículas provocaron una producción rápida de hueso y
cemento, y hacia los 9 meses se observaron las partículas en el interior del
hueso reparado y del cemento. Un ligamento periodontal normal era visible
entre estos tejidos.
Fetner et al. (1994) compararon la extensión de la regeneración periodontal
en defectos óseos creados quirúrgicamente en monos de raza Patas con 45S5
Bioglass ® (PerioGlas ® y Fluoride PerioGlas ® ) y fosfato tricálcico (Synthagraft ®
o Augmen ® ) o hidroxiapatita (Alveolagraf ® ). Cada animal tenía un total de 18 localizaciones
con defectos óseos de 4 mm preparados, y la mayoría de ellos
eran defectos interproximales de dos paredes, aunque algunos eran defectos
palatinos o linguales con tres paredes. Las superficies de la raíz adyacente se
alisaron y se eliminó el ligamento periodontal y el cemento existentes. Doce
defectos se rellenaron con Perioglas ® particulado, dos con hidroxiapatita y
fosfato tricálcico, y dos quedaron como controles sin rellenar. Los análisis
histológicos se realizaron después de 1, 4 y 6 meses. Histológicamente, los
defectos con Perioglas ® mostraron una regeneración superior de hueso y de
cemento a los otros materiales, con un porcentaje estadísticamente superior
tanto de cemento como de hueso nuevos. Perioglas ® fue también mucho más
eficaz para retrasar la proliferación apical de las células epiteliales que los
otros materiales y éste podría ser un motivo de su superioridad sobre ellos.
Las propiedades del Bioglass ® particulado, que parecía contribuir a estos
resultados favorables, podrían ser: primero, una mayor reacción in vivo en
comparación con los otros materiales como resultado de su liberación de sílice
(v. antes). Segundo, parece unirse con el colágeno del tejido conjuntivo.
Debido a su elevada bioactividad, parecen formarse capas de reacción al cabo
de pocos minutos de su implantación y las células osteogénicas liberadas por
la cirugía pueden colonizar rápidamente las partículas. Este proceso suplementa
el hueso, que crece mediante osteoconducción a partir del alvéolo y
estos dos procesos combinados se han denominado osteoproducción (Wilson
et al., 1987). Esto da lugar a un relleno más rápido de los defectos que el que
se produce con otros materiales menos activos como la hidroxiapatita. Esto
también podría deberse a una acumulación más rápida de proteínas morfogénicas
del hueso y otros factores de crecimiento sobre la superficie de las partículas
bioactivas (Watanabe et al., 1990). La prevención del crecimiento
apical del epitelio es probablemente el resultado del establecimiento rápido
del colágeno sobre la superficie coronal de las partículas implantadas y se
podría explicar por un efecto inhibidor directo sobre el epitelio o por el desarrollo
y la inserción rápidos de las fibras de colágeno por debajo del epitelio.
El Bioglass ® particulado también se ha utilizado para estimular la formación
de hueso en alvéolos después de la extracción y para mantener de esta
forma la altura de la cresta alveolar (Hench et al., 1991; Wilson et al., 1993;
Hench y Wilson, 1995).
Estimuladores De La Formación De Cemento
Derivado de la matriz del esmalte (Emdogain ® )
Se ha sugerido el uso de derivados de la matriz del esmalte (DME) para la
regeneración periodontal porque se cree que la regeneración con este material
puede mimetizar el proceso de desarrollo dental normal. En este sentido,
los estudios realizados durante los últimos 20 años indican que las proteínas
relacionadas con el esmalte parecen intervenir en la formación del cemento.
La formación inicial de cemento y la formación de la raíz están íntimamente
relacionadas. Antes se consideraba que la vaina epitelial radicular de Hertwig
(VERH) hacía que las células del mesénquima de la papila de la dentina formaran
predentina del manto antes de desintegrarse para exponer las células del
mesénquima del folículo dental a la dentina recién formada. Se consideró que
este hecho daba lugar a la cementogénesis (Bosshardt y Schroeder, 1996). Sin
embargo, se ha demostrado que la exposición de las células foliculares a láminas
de dentina de la raíz no proporciona un estímulo suficiente para la diferenciación
del cementoblasto (Thomas y Kollar, 1989). La VERH es la extensión
apical del órgano dental y la capa interna de la vaina representa la extensión de
la capa de ameloblastos en el órgano dental y esto ha dado lugar a la propuesta
de que las proteínas relacionadas con el esmalte de la vaina epitelial de la raíz
están implicadas en la formación del cemento celular (Stavkin, 1976).
Las propiedades de las proteínas de la matriz del esmalte se demostraron
por primera vez en las superficies radiculares de incisivos de conejos (Schonfeld
y Slavkin, 1977) y los resultados fueron apoyados cuando se observó
que las células de la VERH de los molares en desarrollo de ratas contenían
organelas que sugerían actividad secretora (Owens, 1978, 1979).
Después se consiguió apoyo a partir de estudios con microscopia electrónica
de barrido y estudios autorradiográficos realizados en incisivos en desarrollo
de monos (Lindskog, 1982a, b; Lindskog y Hammarström, 1982).
Estos estudios demostraron que la capa interna de la vaina epitelial radicular
tenía una etapa secretora y que se formaba un material similar al esmalte en
la superficie de la raíz antes de la formación del cemento o como una etapa
inicial en este proceso. También se observó que el cemento acelular contiene
proteínas inmunitariamente relacionadas con las proteínas presentes en la
matriz del esmalte (Stavkin et al., 1989a, b).