Periodoncia.Eley.6a.Ed

Etiología de la enfermedad periodontal 45
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Efectos en las moléculas de adhesión
Para presentar una respuesta satisfactoria frente a las bacterias, las células
inflamatorias e inmunitarias deben llegar al foco inflamatorio en cantidades
adecuadas y esto depende de la señalización correspondiente y de la presencia
de moléculas de adhesión adecuadas en el punto de entrada. La nicotina
aumenta la expresión de la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1,
intracellular adhesion molecule) y de la molécula de adhesión leucocitaria
endotelial 1 (ELAM-1, endothelial leucocyte adhesion molecule) en células
de la vena del cordón umbilical humano (células endoteliales) y también
parece aumentar la cantidad de ICAM-1 soluble en el suero de fumadores
(Koundouros et al., 1996). Estos cambios de las moléculas de adhesión
pueden alterar la unión de los leucocitos a las células endoteliales que
revisten los capilares y las vénulas poscapilares y, por tanto, pueden impedir
el reclutamiento de células de defensa en el foco microbiano.
Efectos en las citocinas
En estudios recientes se ha sugerido que las concentraciones de citocinas
pueden estar influidas por el tabaco. Tappia et al. (1995) han demostrado
que la respuesta plasmática de los fumadores después de la estimulación
con lipopolisacáridos fue diferente de la de los no fumadores en que los
fumadores tuvieron significativamente más factor de necrosis tumoral a
(TNF-a, tumour necrosis factor), interleucina 6 (IL-6) y proteína de fase
aguda, a 2
-macrogobulina. Boström et al. (1998a, b) también han descrito que
las concentraciones de TNF-a en el LCG fueron significativamente más altas
en fumadores con periodontitis crónica tratada y no tratada, en comparación
con los pacientes no fumadores. Además, Kuschner et al. (1996) han descrito
un efecto dependiente de la dosis del tabaco en las concentraciones de IL-1,
IL-6, IL-8 y proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1, monocyte
chemotactic protein). Todas estas investigaciones indican que el tabaco se
asocia a una mayor producción local de citocinas proinflamatorias y proteínas
de fase aguda que, a su vez, podrían producir una inflamación destructiva
más grave de los tejidos periodontales.
Los queratinocitos orales son las primeras células que entran en contacto
con los productos del tabaco. En un estudio reciente (Johnson y Organ, 1997)
se investigaron los efectos de la nicotina en cultivos de queratinocitos gingivales
humanos, obtenidos de tejido gingival sano, respecto a su liberación de
mediadores inflamatorios. Los autores hallaron que la exposición a la nicotina
no alteró la producción de prostaglandina E 2
. Sin embargo, se produjo un
aumento en la concentración de IL-1a en el fluido y en células lisadas. Esto
puede ser importante porque se sabe que la IL-1a tiene un papel fundamental
en la regulación de la inflamación y podría contribuir en los efectos descritos
en el párrafo anterior.
A diferencia de estos estudios, en una investigación que utilizó concentraciones
de nicotina en el intervalo plasmático normal se sugirió que la nicotina
ejerce un efecto inmunorregulador negativo por modulación de la
producción de citocinas por las células mononucleares, en concreto, IL-2 y
TNF-a. En otro estudio (Bernzweig et al., 1998) se halló que la exposición
de células mononucleares gingivales a la nicotina disminuyó la IL-1b. Sin
embargo, en este estudio se utilizó una concentración salival de nicotina 75 veces
mayor que la de los fumadores de este estudio, de forma que debe ponerse
en duda su importancia.
Efectos en la respuesta inmunitaria
El tabaco también parece reducir la producción de inmunoglobulinas (Holt
1987; Johnson et al., 1990). Los macrófagos tienen un papel clave como
células presentadoras de antígeno en la inmunidad celular y humoral utilizando
el complejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility
complex) de clase II (cap. 3). A este respecto se ha observado que
los macrófagos alveolares de los fumadores mostraron una expresión reducida
de MHC de clase II (Pankow et al., 1991; Mancini et al., 1993). Esto
puede llevar a una reducción de las respuestas inmunitarias celulares y humorales
a los microorganismos invasores.
Se ha observado que el tabaco reduce la concentración sérica de IgG
(Ferson et al., 1979; Gulsvik y Fagerhol, 1979; Andersen et al., 1982; Hersey
et al., 1983; Robertson et al., 1984; McSharry et al., 1985). También se
han observado concentraciones reducidas de anticuerpos IgA salivales en
fumadores (Bennet y Read, 1982). Además, parece que los fumadores tienen
cifras reducidas de linfocitos T colaboradores, componentes clave del sistema
inmunitario (Costabel et al., 1986 Costabel et al., 1986; Ginns et al., 1982).
Gunsolley et al. (1997) han demostrado que el tabaco puede modificar las
concentraciones de algunas subclases de IgG en algunos grupos raciales y
fumadores de raza negra con periodontitis crónica tenían una IgG1 más baja,
mientras que los que tenían periodontitis de aparición temprana tenían una
IgG2 más baja. A este respecto, Quinn et al. (1996) también han demostrado
que el tabaco reduce las concentraciones de IgG2 en casos de periodontitis
de aparición temprana. Esto puede ser significativo porque esta clase de anticuerpo
se asocia a la respuesta a haptenos de hidratos de carbono encontrados
comúnmente en los patógenos orales (Ling et al., 1993).
Aún no se tiene una imagen clara de estos cambios en la respuesta; sin
embargo, está claro que fumar puede alterar el grado y tipo de reacción
inmunitaria. Es interesante señalar que la conversión sérica después de la
vacuna de la hepatitis B se produce más lentamente en fumadores que en
no fumadores, y la tasa de sujetos que tienen una respuesta satisfactoria es
menor en fumadores (Struve et al., 1992; Roome et al., 1993).
Respecto a los supuestos patógenos periodontales, se ha observado que los
fumadores tienen valores séricos bajos de anticuerpos IgG frente a P. intermedia
y F. nucleatum en comparación con los no fumadores (Haber, 1994). En
pacientes con periodontitis de aparición temprana, también se halló que la concentración
de anticuerpos IgG2 frente a A. actinomycetemcomitans era menor
en fumadores que en no fumadores (Tangada et al., 1997).
Graswinckel et al. (2004) investigaron las concentraciones plasmáticas de
inmunoglobulina (Ig) G, A y M en pacientes con periodontitis respecto a
gravedad de la enfermedad, tabaco y presencia y prevalencia de periodontopatógenos.
Se incluyeron un total de 29 pacientes con periodontitis grave, 51
con periodontitis moderada y 55 controles sin destrucción periodontal; 18 se
diagnosticaron de periodontitis agresiva y 62 de periodontitis crónica. Se
analizaron IgG total, IgA e IgM, además de los isotipos de IgG en muestras
de plasma. Las concentraciones de IgG total, IgA e IgM no difirieron entre
pacientes y controles, pero, en la periodontitis, se hallaron concentraciones
más altas de IgG1 e IgG2. El tabaco parecía estar relacionado de forma significativa
e inversa con las concentraciones de anticuerpos en la periodontitis,
en concreto, IgG total e IgG2. La ausencia de un aumento de IgG total e
IgG2 en pacientes fumadores fue independiente de la gravedad, la prevalencia
de patógenos periodontales y el diagnóstico. La elevación de IgG total,
IgG1 e IgG2 en pacientes no fumadores con periodontitis se observó en
pacientes con periodontitis moderada y en mayor grado en pacientes con
periodontitis grave, pero fue independiente de si los pacientes se infectaron
con A. actinomycetemcomitans o Porphyromonas gingivalis e independiente
del tipo de enfermedad. Estos hallazgos de las concentraciones de anticuerpos
pueden ser uno de varios mecanismos relacionados con el efecto del
tabaco en la gravedad de la periodontitis.
Efectos en la curación
También se ha hallado una relación entre el tabaco y el contenido óseo mineral,
especialmente con la osteoporosis (Daniell, 1983; Hollenbach et al., 1993). Sin
embargo, no están claros los posibles efectos de este hallazgo en el hueso alveolar.
Se ha observado que dosis bajas de nicotina pueden almacenarse y ser secretadas
por fibroblastos periodontales (Hanes et al., 1991), pero no está claro si la
función de los fibroblastos expuestos a la nicotina está disminuida (Raulin et al.,
1988) o potenciada (Peacock et al., 1993). Peacock et al. (1993) han demostrado
que, en cultivos de tejido de fibroblastos gingivales humanos, la exposición
continua a la nicotina aumenta la adhesión de los fibroblastos y, a
concentraciones bajas de nicotina, se estimula la replicación celular. Por el contrario,
Raulin et al. (1988) demostraron que la exposición de fibroblastos humanos
a concentraciones de nicotina similares a las halladas en el suero de
fumadores redujo su adhesión al cristal y a las superficies radiculares in vitro.
También se ha observado que la nicotina suprime la proliferación de osteoblastos
cultivados, pero estimula la producción de fosfatasa alcalina (Fang et al., 1991).
Sin embargo, todos estos cambios se han demostrado in vitro y, por tanto, sólo
se pueden suponer sus efectos en células del periodonto normal.