Periodoncia.Eley.6a.Ed

332 Periodoncia
Fig. 21.10 Diagrama para ilustrar la técnica del colgajo posicionado lateralmente.
(A) Se practican incisiones alrededor del defecto y a lo largo del margen gingival
y luego una incisión liberadora a unos dos dientes de distancia del defecto.
(B) Se eleva un colgajo una parte a espesor total y otra parte a espesor parcial
y (C) se desplazan lateralmente para cubrir la recesión.
que vaya a recibir el margen del colgajo pediculado desplazado. Su finalidad
es permitir que el margen del colgajo descanse sobre el hueso al suturarlo, en
lugar de hacerlo sobre la superficie radicular. Esto es sumamente importante
para los buenos resultados del procedimiento y estipula que el hueso interproximal
en esta zona debe estar a su altura normal, es decir, que no debería haber
resorción ósea interdental. Todo el tejido desinsertado debe eliminarse cuidadosamente
de la superficie radicular expuesta, raspando y alisando la raíz para
que quede limpia y uniforme. Algunos especialistas recomiendan acondicionar
la raíz con ácido cítrico para este procedimiento. Además, las probabilidades
de obtener buenos resultados se reducen si el diente receptor presenta una raíz
prominente o sobresaliente. Se ha aconsejado pulir estas raíces sobresalientes
con una cureta de Kirkland del número 7, acondicionando después la raíz.
Preparación del colgajo pediculado
A continuación se practica una incisión intracrevicular alrededor de los dos
dientes siguientes y una incisión liberadora desde el margen gingival hasta el
fondo del vestíbulo (fig. 21.10A). De esta manera debería conseguirse un colgajo
el doble de ancho que la recesión gingival. A continuación se prepara con
cuidado un colgajo que en la parte coronal será de espesor total y en la parte
apical será de espesor parcial. El colgajo mucoperióstico de espesor total se
separa del diente, será la parte del colgajo que recubre la raíz expuesta, de
manera que la raíz queda cubierta directamente por el periostio. La parte del
colgajo en contacto con el diente adyacente, que cuando se levanta dejará al
descubierto el hueso adyacente, debería levantarse a espesor parcial. Esto permite
que la zona donante expuesta retenga su cobertura perióstica de protección
y un aporte sanguíneo adicional. En esta parte del colgajo se realizan
incisiones para separar el epitelio gingival y el tejido conjuntivo del periostio
que quedará sobre el hueso (fig. 21.10B). Durante esta etapa del procedimiento
hay que tener mucho cuidado, ya que la perforación del colgajo implicará un
fracaso inevitable. Sin embargo, si se realiza la técnica en una zona en la que
pueda haber nervios importantes, como en la zona premolar inferior, debería
levantarse un colgajo de espesor total para evitar lesiones nerviosas. La realización
del colgajo a espesor parcial debe extenderse hasta la mucosa alveolar y
más allá para que el colgajo pueda moverse lateralmente sin ninguna tensión.
Posicionamiento del colgajo pediculado
El colgajo se desplaza a través de la superficie radicular, de modo que el margen
principal se aproxima al margen receptor del tejido gingival asegurándose
de que la línea de sutura resultante quedará sobre el hueso (fig. 21.10C). Estos
márgenes se aproximan y se suturan con sutura de seda de 4/0-5/0. Hay que
asegurarse de que el colgajo se adapte bien alrededor del cuello del diente
afectado. Pueden necesitarse tres o cuatro suturas para cerrar el defecto y una
de ellas se coloca en el fondo del vestíbulo para no dejar un defecto residual.
También se coloca una sutura interdental en cada espacio interproximal donde
se asienta el colgajo. Distalmente al colgajo se deja una zona de periostio
(o mesialmente al colgajo si éste se movió distalmente).
El colgajo se presiona firmemente con una gasa húmeda estéril para fijar
su posición y minimizar cualquier coágulo sanguíneo subyacente. Sobre la
zona de la herida se coloca un cemento periodontal tipo Coe-Pack ® .
Cuidados postoperatorios
Las instrucciones postoperatorias suelen hacer hincapié en la necesidad de
evitar movimientos labiales enérgicos. Este procedimiento produce muy poca
tumefacción o molestias y la cicatrización suele alcanzarse sin incidentes.
El cemento y las suturas se retiran al cabo de una semana, momento en el
que la línea de sutura debería estar unida y la zona desnuda recubierta de
tejido de cicatrización.
En ocasiones excepcionales hay que mantener cubierta la herida durante
más de una semana. Se aconseja al paciente que mantenga la zona limpia
mediante enjuagues con clorhexidina una o dos veces al día y lavados frecuentes
con suero salino caliente. Hay que evitar la irritación del injerto cicatrizado.
El cepillado cuidadoso de los dientes con un cepillo suave puede
iniciarse una vez retirado el cemento y las suturas, y este cepillado debería
limpiar suavemente la superficie dental, pero sin llegar hasta la encía.
Dos semanas después de la cirugía, la línea de sutura debería estar recubierta
de epitelio. Un mes después de la cirugía, la herida está completamente
cicatrizada, pero no es muy aconsejable realizar un sondaje del surco
gingival sobre el defecto. Lo más prudente es demorar el sondaje hasta que
hayan transcurrido 6 meses y realizarlo con mucho cuidado.
Modo de cicatrización
Todavía sigue debatiéndose la forma exacta de la cicatrización que tiene
lugar después del procedimiento de desplazamiento lateral del colgajo. Las
posibilidades son dos:
1. El epitelio crevicular crece apicalmente hacia la superficie interna
del colgajo contra la superficie radicular para formar un epitelio
largo de unión y los haces de fibras gingivales mantienen el colgajo
bien adaptado a la raíz. También es posible que los hemidesmosomas
conecten las células epiteliales que van creciendo apicalmente con la
superficie radicular, de modo que se consigue una inserción firme.
2. No se produce una migración apical de las células epiteliales, sino que
se forma una unión de tejido fibroso entre el colgajo y la superficie
radicular. Esto podría comportar el depósito de nuevo cemento sobre la
superficie radicular, de modo que pueden formarse fibras de Sharpey.
La diferenciación de los cementoblastos y la formación de cemento
parece poco probable sin la formación concurrente de hueso de la
cresta y hasta la fecha no hay indicios de que se haya producido una
reparación de este tipo.
Cualquiera que sea la forma de cicatrización que se haya producido, el
injerto puede permanecer estable durante muchos años, desde el punto de
vista clínico, siempre que el margen gingival esté libre de placa bacteriana, y
por tanto, sin inflamación (fig. 21.11A, B). Puede producirse una recesión
leve del injerto, pero es inusual que el embolsamiento recidive o que se formen
nuevas recesiones.
Modificación Del Colgajo Posicionado
Lateralmente
La técnica convencional del colgajo posicionado lateralmente a veces da lugar
a cierto grado de recesión gingival en la zona donante, por lo que se ha diseñado
una modificación que respeta los márgenes gingivales de la zona donante
(Pennel et al., 1965). Esto sólo es factible si la zona de encía insertada es lo
bastante ancha en la zona donante para proporcionar la cantidad deseada de
tejido queratinizado en el sitio receptor. La ventaja es que las papilas interdentales
en la zona receptora se mantienen intactas, lo que facilita la fijación del
injerto pediculado a la altura necesaria. También deja una zona expuesta
mucho menor en la zona donante que con la técnica convencional.
Procedimiento
Zona receptora
Se realiza una incisión horizontal en la base de las dos papilas interdentales
adyacentes al diente receptor de manera que las papilas queden mantenidas