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autores recomiendan que los pacientes que van a ser intervenidos con AG
reciban 1 g de vancomicina por infusión i.v. lenta durante 30 min seguido de
120 mg de gentamicina i.v. A los niños hay que administrarles 20 mg de vancomicina
y de gentamicina en dosis de 2 mg/kg de peso corporal. Como
alternativa a la vancomicina puede utilizarse un fármaco relacionado (teicoplanina)
ya que puede administrarse en la inducción o 15 min antes. La dosis
recomendada es de de 400 mg i.v. en los adultos y de 6 mg/kg en los niños.
Roberts and Holzel (2002) han investigado retrospectivamente la eficiencia
de los regímenes de antibióticos i.v. en niños con cardiopatías congénitas graves
sometidos a tratamiento dental bajo AG. Los antibióticos se administraron
i.v. inmediatamente antes del tratamiento y se obtuvieron muestras de sangre
para cultivo al finalizar el tratamiento. El porcentaje global de cultivos positivos
fue del 16% y no fue significativamente diferente en los niños que recibieron
ampicilina o amikacina y teicoplanina i.v. (16,7% versus 22,2%). Así, en
estos niños la bacteriemia asociada con tratamiento dental se redujo gracias a
estos antibióticos, pero todavía aparecía en el 16% de los casos. Sin embargo,
parece que la amikacina y la teicoplanina son un régimen alternativo eficaz en
niños alérgicos a penicilinas o que las hayan recibido en el mes anterior.
El único cambio propuesto por el British Working Party (Littler et al., 1997)
fue dejar de recomendar la administración de amoxicilina i.v. en clorhidrato de
lidocaína. La razón fue que la hoja de datos revisada sobre amoxicilina advertía
que podía precipitarse debido a la insolubilidad en esta mezcla porque se
fabricaba con concentraciones ligeramente mayores de amoxicilina que las
necesarias para satisfacer unos requerimientos legales estrictos. También
señalan que hubo un consenso internacional sobre el uso de amoxicilina.
Las autoridades norteamericanas (Dajani et al., 1994) recomendaron que
la dosis oral de amoxicilina fuese de 2 g en vez de 3 g. Hay pocas diferencias
en cuanto a eficiencia de las dos dosis inicialmente, pero se ha demostrado
que la dosis de 3 g produce una mayor concentración en suero después de
10-12 h (BSAC, 1982; Littler et al., 1997). La principal razón para la diferencia
fue que el sobre de 3 g de amoxicilina disponible en Reino Unido no se
comercializaba en Estados Unidos y, por tanto, no estaba disponible para sus
estudios sobre una dosis óptima (Dajani et al., 1994). En Reino Unido, la
dosis de 2 g fue propuesta originalmente en 1978 (BSAC, 1982) pero fue
sustituida por el sobre de 3 g cuando éste se comercializó; se demostró entonces
que tenía un mejor perfil farmacodinámico y mejor aceptabilidad por
parte del paciente (BSAC, 1982; Littner et al., 1986).
Los únicos cambios posteriores en las recomendaciones sobre cobertura
antibiótica se han centrado en el uso de eritromicina como alternativa a la
amoxicilina cuando ésta estaba contraindicada. En este sentido se han sugerido
como mejores alternativas la clindamicina, la azitromicina y la claritromicina
(Pelletier et al., 1975; Glauser y Francioli, 1982; Dall et al., 1990;
Hall et al., 1996; Vermot et al., 1996; Rouse et al., 1997).
Carmona et al. (2007) analizaron la eficacia de la profilaxis antibiótica en
la prevención de la bacteriemia después de las manipulaciones dentales y en la
prevención de la endocarditis bacteriana, revisando modelos animales y estudios
en humanos. Estos autores observaron que las pautas de la profilaxis antibiótica
se basaban en consensos y que había datos científicos de la eficacia de la amoxicilina
en la prevención de la bacteriemia después de los procedimientos dentales.
Sin embargo, los resultados descritos no confirmaban la eficacia de otros antibióticos
recomendados. La mayoría de los estudios sobre modelos experimentales
de endocarditis bacteriana han comprobado la eficacia de los antibióticos
administrados después de la inducción de la bacteriemia, confirmando la eficacia
de la profilaxis antibiótica en los estadios tardíos del desarrollo de la endocarditis
bacteriana. Sin embargo, no había datos científicos de que la profilaxis
con penicilina fuera efectiva en la reducción de la endocarditis bacteriana secundaria
a procedimientos dentales en pacientes considerados «de riesgo».
La azitromicina ha sustituido a la suspensión oral de clindamicina en la profilaxis
en niños (Addy y Martin, 2004). También fue recomendada por la
American Heart Association para la profilaxis en adultos. Los datos existentes
derivados de modelos animales apoyan la eficacia de este fármaco como profiláctico
frente a estreptococos orales y por sus propiedades farmacológicas
parece ser un auxiliar prometedor para el tratamiento de control de las infecciones
odontológicas (Addy y Martin, 2004). En este momento, sólo hay unos
pocos estudios sobre la efectividad de este fármaco, relativamente nuevo. Sería
bueno disponer de nuevos estudios que comparen este compuesto con otros
antibióticos utilizados de forma habitual con el fin de valorar su valor relativo.
A este respecto, un estudio que empleó un modelo experimental de endocarditis
de la válvula aórtica en conejos (Pelletier et al., 1975) demostró que
en ese momento, la combinación de penicilina G y estreptomicina eran los
únicos fármacos en dosis única que podían prevenir el desarrollo de endocarditis
estimulada por la inoculación de Streptococcus viridans. También se
demostró que dosis múltiples de fenoximetil penicilina (penicilina V) o de
cefazolina sola o con estreptomicina durante 48 h prevenían su desarrollo.
Sin embargo, la eritromicina no protegió de manera uniforme a los animales
de la endocarditis bacteriana aunque demostró una mayor eficacia profiláctica
con sólo inoculaciones bajas de estreptococos.
Otro estudio que empleó un modelo experimental de endocarditis de la válvula
aórtica en ratas estimulada por la inoculación de Streptococcus sanguis, S.
intermedius o S. mitior comparó los efectos de la eritromicina, la clindamicina
y la doxiciclina como profilácticos (Glauser y Francioli, 1982). Se consiguió
una protección significativa con los tres antibióticos, pero sólo la clindamicina
fue plenamente efectiva frente a las tres especies a dosis que simulaban las
concentraciones séricas alcanzables en humanos después de la administración
oral. Se previno la endocarditis por concentraciones de antibiótico en suero
muy por debajo de las concentraciones bactericidas mínimas para estos estreptococos.
Además, las concentraciones séricas en el momento de la estimulación
bacteriana no eran bactericidas. Por consiguiente, se llegó a la conclusión de
que dosis únicas de antibióticos no bactericidas aparentemente prevenían la
endocarditis en ratas por mecanismos distintos a la destrucción bacteriana.
Los miembros del grupo de Streptococcus viridans producen glucocálix
en su superficie y se ha demostrado que una abundante producción de glucocálix
por estas bacterias en el modelo de endocarditis en conejos se asocia
con un retraso en la esterilización antimicrobiana. Además, se ha demostrado
que la digestión enzimática del glucocálix con dextranasa potencia la actividad
antibiótica (Dall et al., 1990).
Dall et al. (1990) estudiaron el efecto de la clindamicina administrada tres
veces al día en conejos con endocarditis experimental de la válvula aórtica causada
por Streptococcus viridans productores de glucocálix. Este estudio puso de
manifiesto que los animales que recibieron clindamicina tuvieron vegetaciones
cardíacas más pequeñas que fueron esterilizadas más rápido que las de los animales
control o animales que recibieron penicilina o dextranasa solo. El tratamiento
con penicilina más dextranasa permitió una mayor destrucción bacteriana
que con la penicilina sola, pero no difirió de modo significativo del tratamiento
con clindamicina. Además, las microfotografías electrónicas revelaron un glucocálix
mucho menos adherente a la célula en las bacterias cultivadas in vitro
en presencia de clindamicina que las bacterias cultivadas con penicilina o ninguna
de ellas. Por consiguiente, se plantea la hipótesis de que la clindamicina
inhibe la producción de glucocálix in vivo, lo que permite una mejor penetración
antimicrobiana en la vegetación cardíaca infectada.
En un estudio de Hall et al. con humanos (1996) se comparó la profilaxis
antibiótica de la eritromicina y la clindamicina. Un total de 38 pacientes
sanos se distribuyeron de modo aleatorio para recibir eritromicina (1 g) o
clindamicina (0,6 g) v.o. 1,5 h antes de la extracción dental. Se obtuvieron
muestras de sangre para investigación microbiológica antes, durante y 10 min
después de la cirugía. La incidencia de bacteriemia por Streptococcus viridans
fue del 79% en el grupo de la eritromicina y del 74% en el grupo de la
clindamicina, sin diferencias estadísticas entre ellos en cuanto a la incidencia
o magnitud de la bacteriemia por Streptococcus viridans o de bacterias anaerobias.
Se analizó la sensibilidad a la eritromicina y la clindamicina, así
como a penicilina V y ampicilina, de un total de 96 cepas aerobias y de 133
anaerobias aisladas de las muestras de sangre. Se observó que los antimicrobianos
eran muy activos frente a la mayoría de las bacterias a excepción de
algunos enterococos, estafilococos y Veillonella. La hipótesis planteada fue
que la protección frente a la endocarditis por la profilaxis con eritromicina o
clindamicina ha de deberse a la eliminación de bacterias en un estadio posterior
en el desarrollo de la enfermedad más que a la eliminación de bacterias
de la sangre durante el corto período de bacteriemia postoperatoria.
También se ha comparado la claritromicina con la clindamicina para la profilaxis
antibiótica con dosis única de la endocarditis estreptocócica en ratas