Periodoncia.Eley.6a.Ed

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compleja y puede variar entre pacientes y entre localizaciones de un mismo
paciente. A pesar de esas diferencias y de las interacciones complejas existentes
entre las bacterias y el huésped, se han sugerido varios patógenos por su estrecha
relación con la progresión de la enfermedad, la patogenicidad en animales
y los factores de virulencia capaces de dañar los tejidos (Genco et al.,1988;
Listgarten, 1992; Socransky y Haffajee, 1992). Las bacterias principales se
muestran a continuación y se estudian con más detalle en los capítulos 2 y 4.
Bacterias relacionadas con enfermedades periodontales
Porphyromonas gingivalis.
Prevotella intermedia.
Bacteroides forsythus.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Capnocytophaga ochracea.
Eikenella corrodens.
Campylobacter (antes Wolinella) recta.
Fusobacterium nucleatum.
Treponema denticola.
Esas bacterias son comensales que se pueden encontrar en el surco gingival o la
bolsa periodontal, en la saliva o en la superficie de la mucosa oral. No existen
pruebas que relacionen un patógeno específico con la periodontitis crónica, que
por tanto ésta puede ser considerada una enfermedad bacteriana inespecífica
(Theilade, 1986). Las bacterias enumeradas antes tienden a estar presentes en
cantidades elevadas en los sitios de enfermedad activa (Socransky y Haffajee,
1992) y en algunos casos sus productos son capaces de dañar los tejidos directa
o indirectamente. Sin embargo, también se pueden encontrar en sitios sanos e
inactivos y la composición de todos esos sitios puede variar entre pacientes o
incluso en el mismo paciente. Además, la composición de la bolsa depende de
muchos factores, entre ellos presencia de nutrientes esenciales, el potencial
redox y los efectos de los mecanismos de defensa del huésped, y todas esas consideraciones
limitan el valor de las pruebas diagnósticas basadas en bacterias.
Los intentos de relacionar los datos microbiológicos con las situaciones
clínicas se ven complicados por problemas técnicos relacionados con la toma
de muestras y el cultivo.
Obtención de una muestra bacteriana
Las muestras de mucosa oral o saliva se obtienen con puntas de papel o torundas
estériles y después se transfieren directamente a un medio de transporte anaeróbico
apropiado. Con el fin de obtener una muestra verdadera de placa subgingival,
primero es necesario eliminar todos los restos de placa supragingival que en
caso de estar presentes contaminarían la muestra. La muestra subgingival se
puede tomar después con una cureta limpia y estéril o con una punta de papel
estéril. La muestra se transfiere con rapidez al medio de transporte anaerobio. Es
de importancia vital no tocar ninguna otra superficie al hacer la transferencia, lo
que podría causar contaminación de la muestra con bacterias no deseadas. Por
la misma razón es necesario usar una mascarilla nueva para el procedimiento.
Prácticamente todas las bacterias subgingivales son anaerobias y por tanto
la exposición al aire debe ser mínima. El ambiente anaerobio del medio de
transporte también es necesario por la misma razón, y el medio utilizado
debe contener todos los nutrientes necesarios para la bacteria en cuestión. La
naturaleza de la investigación o la prueba dictará los demás detalles.
Relación de las bacterias con la progresión
de la enfermedad periodontal
Un sistema diagnóstico basado en la microbiología debe identificar uno o
más patógenos primarios responsables de la enfermedad (Listgarten, 1992).
Sin embargo, en un paciente concreto es imposible determinar qué bacterias
de la flora subgingival están causando enfermedad periodontal, y parece probable
que intervengan muchas especies en fases diferentes de la enfermedad.
A pesar de todo, algunas especies bacterianas han sido consideradas por ciertos
investigadores como marcadores de enfermedad debido a su relación con
los sitios con pérdida de inserción progresiva. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que esas bacterias no siempre están presentes en estos sitios y que
también se pueden hallar en sitios estables.
La mayoría de las bacterias orales se puede cultivar a partir de muestras de
saliva, entre ellas los patógenos periodontales putativos A. actinomycetemcomitans,
P. gingivalis, Prevotella intermedia, P. nigrescens, C. recta, E. corrodens,
F. nucleatum, especies Capnocytophaga y espiroquetas (van Os et al., 1986;
Frisken et al., 1987; Chen et al., 1989; Asikainen et al., 1991; Muller et al., 1997;
Von Triol-Linden et al., 1995, 1997; Timmerman et al., 1998). La relación entre
su presencia y su número en la saliva y la presencia y el número de bolsas periodontales
se ha demostrado en el estudio de Timmerman et al. (1998), no así en
otro, el de Muller et al. (1997). El número de esas bacterias en la saliva aumenta
con la edad: son raras en los niños y en los adultos jóvenes sanos, y frecuentes en
los pacientes con periodontitis crónica (Matto et al., 1996, 1998). En pacientes con
periodontitis crónica se ha demostrado que el número de determinadas especies
bacterianas en la saliva guarda relación con los parámetros clínicos de gravedad
de la enfermedad, y con su reducción de modo significativo después del tratamiento
periodontal (von Triol-Linden et al., 1995). En la saliva existen anticuerpos
IgA e IgG específicos contra todas esas bacterias (Nieminen et al., 1996).
Hay datos suficientes de que la microflora predominante de las bolsas periodontales
en aquellos sitios de posible actividad, es decir, en sitios en los que se ha
observado pérdida significativa de inserción y de nivel óseo en cortos períodos de
tiempo, se caracteriza por la presencia de Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, B. forsythus, Peptostreptococcus micros, Campylobacter recta,
F. nucleatum y A. actinomycetemcomitans (Tanner et al., 1984; Slots et al., 1985,
1986; Dzink et al., 1985, 1988; Moore et al., 1991). Además, estudios retrospectivos
(Slots et al., 1986; Bragd et al., 1987; Wennström et al 1987; Slots y Listgarten,
1988) han sugerido el posible valor diagnóstico de los análisis microbiológicos
para concentraciones críticas de las bacterias diana A. actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia en sitios subgingivales. Sin
embargo, se debe señalar que en esos estudios las muestras se tomaron después de
producirse la destrucción del tejido; aunque los autores demostraron una relación
entre el número de bacterias y la pérdida de inserción previa en el sitio, no se
confirmó el valor predictivo de pérdida de inserción futura. En otro estudio
retrospectivo (Schmidt et al., 1988), un grupo de 23 pacientes no tratados y
13 bajo mantenimiento fueron vigilados con el test BANA (benzoil-DLarginina-naftilamida).
Los autores observaron valores de sensibilidad y de
selectividad del 83% para las pruebas negativas y positivas en los pacientes no
tratados. Sin embargo, los valores fueron mucho menores en los pacientes bajo
mantenimiento, y no resultaron diagnósticos. Aunque esos estudios demostraron
la capacidad del test para identificar correctamente los sitios predefinidos como
sanos o como enfermos, no predijo la destrucción periodontal futura.
Los métodos moleculares para detectar especies bacterianas concretas son a la
vez muy específicos y muy sensibles (v. más adelante). Kawada et al. (2004) realizaron
análisis cuantitativos de Porphyromonas gingivalis utilizando la RCP a
tiempo real sistema TaqMan, con el objetivo de definir la relación entre número de
esos microorganismos y estado periodontal. Encontraron una correlación positiva
significativa (p < 0,0001) entre número de P. gingivalis y profundidad de la bolsa,
y la pendiente de la línea de regresión indicó que por cada 1 mm de aumento en la
profundidad de la bolsa, el número de P. gingivalis aumentaba 10 veces. También
hallaron una reducción significativa (p < 0,01) del número de P. gingivalis entre
antes y después del tratamiento. Dichos resultados sugieren que el número absoluto
y relativo de P. gingivalis está intimamente relacionado con el estado periodontal.
Por tanto, estas técnicas pueden tener valor para aclarar el tema.
La RCP cuantitativa representa un campo de avance continuo, pero todavía
no proporciona el instrumento diagnóstico ideal para estudiar la microflora
subgingival y su uso aún sigue entorpecido por la información limitada
que proporciona (Sanz et al., 2004). La RCP cuantitativa se encuentra todavía
en fase de desarrollo; sin embargo, los prometedores resultados iniciales
registrados están dificultados por el alto coste y el equipo necesario. La tecnología
de la RCP cuantitativa puede desempeñar una función importante en
el futuro como instrumento diagnóstico complementario para los estudios
epidemiológicos y clínicos sobre periodoncia. Sin embargo, las técnicas de
cultivo conservan todavía algunas propiedades exclusivas que las convierten
en el «gold standard» actual de la microbiología periodontal.