Periodoncia.Eley.6a.Ed

336 Periodoncia
Fig. 21.16 Injerto gingival libre para tratar una recesión localizada en una mujer de 55 años. (A) Fotografía preoperatoria en la que se
aprecia una recesión en el incisivo central inferior izquierdo extendiéndose hasta la línea mucogingival; (B) injerto libre colocado en su
posición antes de suturarlo; (C) injerto suturado en su posición; (D) resultado postoperatorio al cabo de 5 años. (Cortesía del Dr. C.A.
Waterman.)
actúa como parte funcional del injerto. Luego se extrae un injerto de grosor
parcial desde el tejido conjuntivo más profundo subyacente con un bisturí
del número 15. El injerto debería tener al menos 2-3 mm de grosor y, aunque
está recomendado eliminarlo, se puede dejar el tejido adiposo que haya en
la cara interna para el cubrimiento radicular. Sin embargo, si no se está intentando
cubrir la raíz, su grosor debería ser de 1-2 mm y sin tejido adiposo.
Colocación del injerto
El injerto debe colocarse in situ (figs. 21.15E, 21.16B) recortándolo rápidamente,
si fuera preciso, para ayudar a conservar su vitalidad. El colgajo
levantado en la zona receptora puede cortarse en este momento, porque ya no
se necesita más, y se sutura el injerto en su sitio.
Se han descrito tres tipos de suturas para este procedimiento (Miller, 1982,
1985; Jahnke et al., 1993). Son las siguientes (fig. 21.15F, G):
1. Suturas papilares colocadas interdentalmente (fig. 21.15F).
2. Suturas de tensión apical (fig. 21.15F).
3. Suturas verticales de estabilización (fig. 21.15G).
Las suturas verticales de estabilización (fig. 21.15G) se entrecruzan sobre el
injerto sin atravesarlo. Las suturas pasan desde la cara palatina del diente a
través del espacio interdental derecho. A continuación pasan diagonalmente
a través de la superficie del injerto hasta su base en el ángulo opuesto. Luego
penetran a través del periostio en la base del injerto y cruzan en diagonal en
la dirección opuesta hasta el espacio interdental izquierdo. Por último pasan
a través de este espacio para encontrarse con el cabo inicial y se anudan en la
cara palatina.
Estas suturas le permiten al injerto aproximarse a la superficie radicular,
permitiendo el flujo de nutrientes. Se utilizan suturas de catgut reabsorbibles
para no traumatizar la zona que está cicatrizando. Para proteger el injerto se
coloca Surgicel ® sobre la zona, manteniéndolo en su sitio con cianoacrilato
(Superglue ® ). Luego se recubre con vaselina mezclada con tetraciclina en
polvo (Miller, 1982, 1985b, 1992). Todo ello se deja hasta que se cae por sí
solo, por lo general a las 3 semanas, manteniendo la limpieza con enjuagues
de clorhexidina. Las tetraciclinas pueden mantenerse durante 2 semanas.
El paladar puede cubrirse de forma parecida o bien se usa un vacuum acrílico,
aunque la cicatrización suele ser buena al cabo de sólo una semana.
El resultado estético final suele ser muy bueno (fig. 21.16A, C) y constituye
un procedimiento muy predecible cuyos resultados a largo plazo son
excelentes (fig. 21.16D). Sin embargo, en algunas ocasiones puede tener un
aspecto voluminoso o una coloración diferente, a modo de «parche».
Cicatrización del injerto
La vascularización del injerto gingival se produce desde el lecho de tejido
conjuntivo subyacente. Puede empezar pronto (a los 2-4 días) con la llegada
de nutrientes al injerto desde el líquido hístico. Los capilares crecen desde el
tejido conjuntivo subyacente hasta el injerto y dichos vasos se anastomosan
y maduran para formar una vasculatura nueva que se completa aproximadamente
en el día 14. Ya que la nutrición que recibe el injerto es mínima durante
los 2-3 primeros días, las capas superficiales del epitelio degeneran, se necrosan
y se descaman. Al cabo de 4-5 días ya hay una capa de epitelio nuevo, se
forman extensiones epiteliales que se proyectan al tejido conjuntivo subyacente
a los 7-14 días y la queratinización tarda unos 28 días. El proceso de
maduración va desarrollándose bajo la influencia inductiva del tejido conjuntivo
palatino.
Factores que afectan a los resultados
1. Selección incorrecta de la zona para el procedimiento, es decir, clase de
recesión gingival errónea.
2. El injerto puede ser demasiado grueso. Si se vasculariza, sobresaldrá
del tejido adyacente.
3. Si el injerto es demasiado fino puede perforarse y necrosarse.
4. Si el coágulo sanguíneo subyacente es demasiado grueso, el injerto
puede no tener éxito.