Periodoncia.Eley.6a.Ed

180 Periodoncia
Estudios de las concentraciones de marcadores antes
y después del tratamiento periodontal satisfactorio
Estos estudios suelen requerir la participación de sujetos no sometidos recientemente
a ningún tratamiento periodontal. Deben presentar diferentes grados de
periodontitis crónica, desde inicial hasta avanzada. Tienen que conservar todos o
la mayoría de sus dientes. Se toman muestras en el momento de inicio antes de
hacer cualquier medición. Después se miden la PS y el NI y se puntúan el IG, el
ISG y el IP. A continuación, los pacientes reciben un curso completo de tratamiento
periodontal consistente en instrucción de higiene oral, raspado supragingival
y subgingival y alisado radicular. Cuatro a 8 semanas después de completar ese
tratamiento se toman otra vez muestras y las mediciones y los índices se repiten.
Las concentraciones del marcador (cantidades totales y concentraciones totales
en el caso de constituyentes del líquido crevicular) se comparan antes y
después del tratamiento, y el éxito del tratamiento se mide mediante comparaciones
similares de la PS, el NI, el IG, el ISG y el IP. El significado de todas las
diferencias se evalúa mediante una prueba estadística apropiada. Esos estudios
indican si las concentraciones del marcador disminuyen o no después de la resolución
de la enfermedad. Sin embargo, no relacionan el marcador con la progresión
de la enfermedad, que es una función de los estudios longitudinales.
Estudios longitudinales de la relación del marcador con la
adherencia y la pérdida ósea
Para que un marcador potencial posea utilidad clínica, debe ser capaz de
predecir la pérdida futura de inserción periodontal, y esa capacidad se evalúa
en un estudio longitudinal diseñado cuidadosamente en pacientes con periodontitis
crónica. Esos estudios deben demostrar que el grado del marcador
guarda relación con la pérdida de inserción confirmada, no sólo en el
momento de registrar la pérdida sino también en una visita anterior (momento
en que tiene un valor predictivo).
El número de pacientes que toman parte en este estudio debe ser suficiente
para permitir comparaciones estadísticamente significativas, y suele oscilar entre
25 y 75. Es necesario elegirlos con cuidado respecto a la extensión y la distribución
de las lesiones periodontales. Deben conservar todos o la mayoría de los
dientes y mostrar una buena distribución de las localizaciones con afectaciones
moderadas y avanzadas de periodontitis crónica. Los dientes estudiados suelen
ser los molares y premolares, puesto que en ellos es más probable que progrese
la enfermedad. Los pacientes deben gozar de buena salud general y no deben
estar tomando ninguna medicación, en particular antibióticos. Es preferible que
no fumen y el grupo de sujetos debe estar equilibrado en cuanto a edad y sexo.
Los pacientes reciben tratamiento periodontal convencional, es decir, instrucción
de higiene oral, raspado supragingival y subgingival y alisado radicular,
antes de la visita para el examen inicial. En esa visita se recogen primero
muestras para medir el marcador en el líquido crevicular o en la placa subgingival,
y después se hacen mediciones clínicas cuidadosas de las localizaciones
elegidas de los dientes test: profundidad del sondaje (PS) y nivel de inserción
clínica (NI) desde un punto fijo reproducible. Además se suelen registrar el
índice gingival y el índice de placa (Barnett et al., 1980; Löe, 1967). También se
suele tomar la primera radiografía seriada periapical para registrar los niveles
del hueso alveolar. Para que las seriadas radiográficas sean comparables se debe
controlar con cuidado la posición de la placa respecto al diente y la colocación
del tubo. Eso permitirá las comparaciones significativas de las seriadas (v. cap. 13).
Las radiografías se suelen hacer una vez al año en los estudios de 2 años.
Los pacientes suelen controlarse cada 3 meses a lo largo del período de estudio,
que puede oscilar entre 6 meses y 2 años. Los estudios más largos proporcionan
resultados más útiles. En cada visita se toman nuevas muestras del
marcador y se repiten las mediciones clínicas. Los pacientes se controlan respecto
a cambios significativos de los niveles de inserción y los niveles óseos, que
deben ser superiores al umbral establecido para el método de medición usado.
Evaluación de la pérdida de inserción
Las variaciones en el nivel de inserción en dos momentos distintos en el
tiempo se suele evaluar de modo retrospectivo al completar el estudio por el
método de tolerancia (Haffajee y Socransky, 1986). Se hacen mediciones
duplicadas del NI en cada punto de tiempo para calcular el error del examinador.
Las desviaciones estándar (DS) de las mediciones duplicadas en cada
sitio, del primer y segundo registro, se mezclan para obtener la DS del sitio.
Las diferencias entre todas las mediciones duplicadas para todos los sitios de
prueba dentro de cada paciente se usan para calcular la DS del paciente. Las
DS de los pacientes se promedian después para obtener una DS de la población.
Para que la media del segundo par de mediciones del nivel de inserción
se considere significativamente distinta de la media del primer par de mediciones
del nivel de inserción, el cambio del grado de adherencia debe superar:
1. El umbral de la población equivalente a 2 DS de la población.
2. El umbral del paciente equivalente a 3 DS del paciente.
3. El umbral de la localización equivalente a 3 DS de la localización.
Las mediciones del NI y la PS se suelen hacer con sondas electrónicas de
presión constante (v. cap. 13), que proporcionan mediciones más fiables.
Esas sondas tienen umbrales de medición de 0,3-0,8 mm comparados con
3 mm para el sondaje periodontal manual.
Mediciones radiográficas
La evaluación de la pérdida ósea progresiva se puede hacer mediante mediciones
cuidadosas de las radiografías de las seriadas periapicales controladas
cuidadosamente utilizando la radiografía convencional (v. cap. 13). Un cambio
de 1 mm o más se suele aceptar como significativo. Como alternativa se
pueden utilizar sistemas ayudados por ordenador, como la radiología de sustracción
digital o la radiografía lineal asistida por ordenador (v. cap. 13),
capaces de registrar cambios más pequeños.
Comparaciones estadísticas
Se han identificado dos tipos de pérdida de inserción (Jeffcoat y Reddy,
1991) (v. también cap. 8):
Pérdida de inserción rápida (PIR), episódica.
Pérdida de inserción gradual (PIG).
Ambos tipos se pueden identificar en los estudios longitudinales utilizando
sondas electrónicas con umbrales de medición pequeños, y en ese caso los
dos tipos se pueden comparar con el marcador. Los marcadores tienden a
producir mejores asociaciones con la PIR que con la PIG debido a la naturaleza
de sus patrones temporales.
Las concentraciones del marcador deben ser desconocidas para el investigador
que hace las mediciones del nivel de inserción (estudio a ciegas). Con
el empleo de sondas electrónicas, las mediciones del nivel de inserción también
pueden ser desconocidas para el clínico, ya que se leen en la pantalla del
ordenador orientada fuera de la vista del clínico que hace las mediciones.
Las comparaciones estadísticas se hacen al final del estudio a nivel tanto de
localizaciones como del paciente, utilizando los recuentos totales y las concentraciones
del marcador. Las comparaciones sobre la localización se pueden hacer
entre parejas de sitios con y sin pérdida de inserción. En este caso los dientes
control y test deben ser del mismo tipo y deben tener mediciones clínicas iniciales
muy similares. Esas comparaciones son ideales puesto que se emparejan
localizaciones del mismo paciente y son independientes de las influencias ejercidas
por el paciente. La alternativa es mezclar por separado los sitios con y sin
pérdida de inserción, y después compararlos con técnicas estadísticas complejas.
Esta situación conlleva dificultades cuando se intenta compensar enormes diferencias
numéricas y los efectos relacionados con el paciente (Sterne et al., 1990).
Debido a esos factores es necesario usar análisis múltiples de varianza que son
altamente complicados. Además, con ese sistema es imposible conocer el grado
de influencia correspondiente a los varios factores relacionados con el paciente,
y por tanto el método no puede nunca ser preciso. Por esas razones se prefieren
las comparaciones entre sitios test y control emparejados para cada paciente. Las
comparaciones entre sitios se deben hacer entre el momento de la pérdida de
inserción y el momento anterior a la pérdida, el momento de la predicción.
Tanto los sitios de PIR como los de PIG se pueden comparar de esta forma,
pero la determinación del tiempo de predicción es muy difícil con los sitios de
PIG debido a que se requiere mucho tiempo para el estudio de la progresión