Periodoncia.Eley.6a.Ed

Oclusión 385
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1. La atricción dental avanzada es el dato más evidente, además de las
facetas de desgaste de caras que podrían producirse sólo en posiciones
extremas de los movimientos mandibulares.
2. Aumento de la movilidad del diente que no es proporcional con la
cantidad de pérdida de inserción o con el grado de inflamación gingival.
3. Espacio del ligamento periodontal ensanchado que se observa en las
radiografías.
4. Hipertonía de los músculos de la masticación.
5. Molestias en la articulación temporomandibular.
Tratamiento Dental
Una de las causas más frecuentes de tensión oclusal excesiva en el paciente
con prótesis parcial es el mal diseño de la misma. Muchos dientes pilares
sufren una carga anormal porque la tensión es mayor de lo normal o porque
se aplica en una dirección anormal. Los dientes utilizados como pilares para
una prótesis removible con extremos libres son particularmente vulnerables,
especialmente cuando se emplean retenedores sin apoyos oclusales. Cuando
la prótesis se hunde en los tejidos blandos, las fuerzas laterales y distales se
imponen sobre los dientes pilares. En muchos casos existe una mala higiene
oral y el efecto combinado de la inflamación gingival y las cargas oclusales
excesivas hacen que la pérdida de los dientes pilares sea más que probable.
En el diseño de la prótesis, es imperativo que la carga sobre el diente pilar sea
axial y donde es necesario el apoyo en el tejido blando, éste debe extenderse
sobre una zona lo más grande posible.
El tratamiento ortodóncico puede causar una tensión oclusal excesiva de
dos formas. Las fuerzas intensas pueden causar un movimiento rápido del
diente y dañar los tejidos de soporte. Si las paredes del hueso alveolar son
finas, pueden ser perforadas; por tanto, la inclinación de un incisivo inferior
hacia delante contra una pared vestibular delgada cabe que produzca una
dehiscencia. El movimiento ortodóncico lento permite la adaptación del
tejido y una menor probabilidad de trauma. El movimiento del diente también
causa desajustes oclusales con resultados perjudiciales.
Crear una anatomía cuspídea incorrecta de las restauraciones o una mala
comprobación de la oclusión en las posiciones de intercuspidación y funcional
puede producir interferencias de las cúspides. Desgraciadamente, las amalgamas
dentales actuales se endurecen rápido y dejan poco tiempo para un ajuste
oclusal cuidadoso, que es muy importante si la restauración debe tener unas
relaciones de oclusión correctas.
El fracaso en la sustitución de un diente perdido puede dar lugar a desviación
de los otros dientes, con las desarmonías resultantes.
Desarmonía Oclusal
La armonía funcional es un atributo muy importante del sistema masticatorio
sano, y todas las partes del conjunto (músculos, ligamentos, articulaciones
temporomandibulares) han de trabajar juntas sin problemas. Las desarmonías
oclusales son contactos entre dientes que interfieren con el movimiento de
cierre apropiado hasta la posición de intercuspidación. Un error frecuente consiste
en asumir que las maloclusiones siempre están asociadas con desarmonías
oclusales. El mecanismo de erupción de los dientes es tan flexible que
incluso una mala alineación importante de los dientes no produce necesariamente
interferencias entre las cúspides; en cambio, es la interferencia externa
con la dentición completamente erupcionada la que produce desarmonía. La
odontología mal realizada puede crear interferencias, pero la causa más frecuente
es la pérdida dentaria. Después de la extracción de un diente, los dientes
vecinos a veces se inclinan y desplazan y los dientes antagonistas erupcionan
hasta que se alcanza una nueva posición de estabilidad. De esta forma, después
de la extracción del primer molar inferior, los segundos y terceros molares
se mesializan y lingualizan y las cúspides distales de estos dientes crean
interferencias con las cúspides de los molares superiores. Además, debido a la
inclinación, se permite que la placa se acumule en las caras mesial y lingual de
estos dientes, produciendo inflamación gingival y formación de bolsas.
Efectos De Las Interferencias Oclusales
1. El patrón de cierre de la mandíbula puede alterarse para evitar la
interferencia. Esto puede dar lugar a la aplicación de una carga
excesiva sobre otros dientes, por ejemplo, la interferencia oclusal entre
cúspides molares puede producir un cierre en una posición mandibular
más anterior, de forma que los incisivos superiores pasan a estar
sobrecargados (fig. 27.1B). Esto puede dar lugar a un abanicamiento de
los incisivos, que es más probable cuando ya existe pérdida del soporte
del diente causada por enfermedad periodontal.
2. Si no existe adaptación a la interferencia, los dientes implicados
pueden entrar en contacto en lo que se denomina un contacto inicial
o prematuro, a partir del cual se produce un deslizamiento de la
mandíbula hasta la posición de máxima intercuspidación (fig. 27.1A).
Esto puede producir una tensión excesiva directamente sobre estos
dientes e indirectamente sobre los dientes que soportan tensión al final
del deslizamiento, pudiendo ocasionar trauma oclusal.
3. Las interferencias también pueden iniciar hábitos parafuncionales.
Los hábitos parafuncionales producen trauma oclusal con mayor
probabilidad debido al contacto mantenido entre los dientes, en
comparación con el contacto mínimo de 17-20 min que se encuentra en
un ciclo fisiológico de 24 h asociado con la masticación y la deglución.
Diagnóstico Del Trauma Oclusal
Diversos signos clínicos señalan la presencia de un trauma oclusal. Un diagnóstico
debería basarse en la presencia no sólo de uno, sino de varios elementos
juntos.
1. La movilidad del diente está afectada por la carga sobre el mismo
y su duración, por la proporción de superficie radicular con soporte
periodontal y por la morfología de la raíz o raíces. También está afectada
por la inflamación del aparato de inserción. El aumento de la movilidad
del diente puede ser un signo de trauma oclusal o de hiperfunción, es
decir, de aumento de la carga sobre un diente sin evidencia de destrucción
de tejido. La valoración de la movilidad (fuera del laboratorio) es
completamente subjetiva y los dientes reciben una puntuación de 0 a 3
(cap. 12). Se puede detectar haciendo que el paciente haga chirriar los
dientes de un lado al otro mientras el operador apoya sus dedos sobre
las superficies vestibulares de los dientes. Más habitualmente se estudia
mediante la presión con el extremo romo de un instrumento contra un
lado del diente mientras un dedo se apoya sobre el diente que se está
examinando y un diente adyacente que actúa como punto de fijación.
2. Desgaste del diente que parece ser mayor de lo que cabría esperar en
un paciente de esta edad y que no se puede atribuir a ninguna dieta
especial o a una deficiencia en la mineralización del diente.
3. La migración de uno o más dientes: esto se suele observar en el
sextante anterior, a menudo en relación con: (a) pérdida del soporte
posterior y/o (b) un patrón de cierre anormal debido a interferencias
dentales entre los dientes posteriores (fig. 27.1). Donde se ha
Fig. 27.1 Una interferencia entre dientes posteriores puede producir (A) un deslizamiento
del contacto inicial hasta la posición de intercuspidación, o (B) protrusión mandibular para
evitar la interferencia que da lugar al cierre en una posición más anterior.