Periodoncia.Eley.6a.Ed

174 Periodoncia
Pruebas Especiales
Si la intensidad de la inflamación o el grado de destrucción periodontal parecen
desproporcionados en relación con los factores etiológicos observados, o
si la evaluación general del paciente sugiere la intervención de algún factor
sistémico, pueden ser necesarios análisis de sangre, orina u otras pruebas
especiales. En estos casos es imprescindible la comunicación con el médico
del paciente antes de iniciar el tratamiento.
Establecimiento Del Pronóstico
El pronóstico es una predicción de la forma en que los tejidos probablemente
responderán al tratamiento. Antes de formular un plan de tratamiento definitivo,
se debe establecer un pronóstico. Eso permite no sólo elegir el tratamiento
sino, lo que es más importante, confirmar que el tratamiento está
justificado en un intento de conseguir la estabilidad periodontal a largo plazo.
Con frecuencia, el paciente solicitará que se haga tal predicción, y cuanto
más complicado sea el tratamiento propuesto, más importante es el pronóstico.
La predicción del futuro puede ser un ejercicio peligroso, pero es posible
predecir el comportamiento futuro de los tejidos periodontales basándose
en el modo como se han comportado en el pasado frente a los factores productores
de enfermedad.
Es necesario considerar varios parámetros:
1. Extensión de la destrucción periodontal: está representada por la
cantidad de pérdida de hueso alveolar observada en la radiografía;
evidentemente, cuanto mayor es la cantidad de pérdida ósea, peor el
pronóstico.
2. Edad del paciente: junto con la extensión de la destrucción periodontal,
proporciona una idea de la rapidez con que se ha producido la
destrucción. Cuanto mayor es el individuo, mejor es el pronóstico para
cualquier grado de destrucción periodontal.
3. Forma de la pérdida ósea: la presencia de defectos óseos verticales
debe significar un pronóstico menos favorable, en comparación con la
pérdida ósea horizontal, por varias razones:
◆ El nivel de inserción con frecuencia es más apical.
◆ La posibilidad de rellenar completamente estos defectos es
◆
incierta.
La presencia de defectos verticales puede indicar la intervención
de otros factores distintos a la inflamación producida por la placa.
La afectación de la furcación puede plantear problemas para el
cuidado en casa por parte del paciente, incluso después de un
tratamiento periodontal satisfactorio, y si la lesión de la furca
guarda relación con la patología de la pulpa, el pronóstico se ve
afectado por posibles dificultades en el tratamiento endodóntico.
4. Capacidad de eliminar factores etiológicos: el control de los factores
etiológicos es esencial para conseguir la salud a largo plazo, pero
el control sólo se puede obtener una vez que se han identificado
esos factores. Sin esta identificación, el tratamiento se convierte
en sintomático. El examen cuidadoso y la comprensión de las
manifestaciones clínicas son esenciales. Siempre es necesario
preguntarse: «¿por qué están presentes estas manifestaciones clínicas?».
La colaboración del paciente es esencial para el control satisfactorio
de la placa, pero también es necesario para controlar los factores
etiológicos predisponentes y agravantes, por ejemplo la sustitución
de una prótesis parcial mal ajustada. Es más probable que se obtenga
la colaboración del paciente si se le ha proporcionado información
sobre la naturaleza del problema. El tiempo dedicado a proporcionar
esta información y a explicar la justificación del plan de tratamiento,
mejorará las probabilidades de conseguir buenos resultados.
5. Número, posición y forma de los dientes presentes: el número de dientes
y su posición en la arcada determinarán la carga de oclusión sobre cada
diente, la necesidad de una prótesis y la cantidad de soporte dental para
la prótesis. En ese contexto, la forma de la prótesis es extremadamente
importante; una prótesis removible impone mayores demandas a los
tejidos de soporte que una prótesis fija. La distribución simétrica de
los dientes en la arcada mejora el pronóstico en comparación con la
presencia de varios dientes en sólo un lado de la arcada. El soporte
radicular puede ser un factor crucial para la estabilidad y la utilidad
de un diente. Un molar superior con raíces amplias, y por tanto base
radicular grande, tiene mucho mejor pronóstico que un premolar o
incisivo de raíces cónicas con la misma cantidad de pérdida ósea.
6. Salud general: aunque ciertos procesos afectan a la respuesta de los
tejidos periodontales, por ejemplo diabetes, síndrome de Down o
agranulocitosis, la salud general del paciente no suele afectar de modo
directo a la situación periodontal, si bien cualquier debilidad, física o
emocional, puede interferir con el régimen de higiene oral del paciente.
7. Estado inmunitario en relación con las bacterias de la placa: la
respuesta del individuo es esencial para el desarrollo y la progresión
de la destrucción periodontal y ha sido objeto de numerosas
investigaciones recientes. Como se describe en el capítulo 23, unos
pocos individuos jóvenes parecen sufrir alguna deficiencia de la
respuesta inmunitaria frente a los antígenos de la placa, lo que conduce
a un pronóstico extremadamente deficiente. Parece probable que en el
futuro se identifiquen otras variaciones de la respuesta inmunitaria, y
es posible que se desarrollen pruebas de laboratorio para obtener una
guía del pronóstico más objetiva que la disponible en la actualidad.
Todos los factores descritos antes deben tenerse en cuenta para establecer el
pronóstico periodontal de ese individuo particular. Ese ejercicio se ha de
realizar con gran cuidado y reflexión. La evaluación del pronóstico proporciona
una prueba de la comprensión por el operador de las fuerzas biológicas
actuantes en la boca bajo examen. Además, las limitaciones de nuestro conocimiento
del proceso patológico perjudican nuestra capacidad para establecer
pronósticos absolutos.
Diagnóstico Periodontal En La Práctica
Odontológica General
Puesto que la gran mayoría de los pacientes odontológicos reciben tratamiento
en clínicas dentales, prácticamente todos los pacientes sufren algún
grado de enfermedad periodontal, siempre hay que realizar una exploración
periodontal básica. Las guías siguientes para la exploración básica se adaptan
a las recomendaciones de la British Society of Periodontology (1986) y el
Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery (1997).
Exploración Periodontal Básica
En todos los pacientes hay que evaluar la presencia de enfermedades periodontales
como parte del examen dental, y el examen periodontal básico
(EPB) representa la exploración mínima para ese objetivo. Consiste en:
Evaluación clínica mediante el Community Periodontal Index of
Treatment Needs (CPITN, índice periodontal comunitario de las
necesidades de tratamiento) descrito en el capítulo 10. Los individuos
mayores pueden presentar recesión y lesiones de furca que no
quedarían registrados con este sistema, y por esa razón se recomienda
alguna modificación. Si la pérdida de inserción total es superior a 7 mm
o si una lesión de furca puede ser sondada, el sextante se puntúa con un
asterisco (*) en vez de con el código CPITN.
Obtener un radiografía dental de soporte apropiada cuando se considere
indicada por la exploración clínica (v. más adelante).
El EPB se debe realizar en la evaluación dental inicial de todos los pacientes
nuevos y los que tienen enfermedad periodontal insignificante en la visita inicial
deben evaluarse otra vez en las inspecciones odontológicas habituales
periódicas con una frecuencia de al menos cada 12 meses. Además de las pruebas
de detección habituales, deben evaluarse todos los pacientes considerados
candidatos a tratamiento restaurador avanzado o tratamiento ortodóntico.
Debido a la posible afectación periodontal temprana en unos pocos individuos
susceptibles (Albander et al., 1991), también se aconseja la valoración