Periodoncia.Eley.6a.Ed

334 Periodoncia
Colgajo De Doble Papila
Esta técnica la introdujeron Cohen y Ross (1968) y es una variación del colgajo
posicionado lateralmente. La técnica básica es similar, salvo porque el tejido
donante se moviliza desde las dos papilas adyacentes en lugar de hacerlo desde
un diente adyacente. Con este procedimiento se expone menos cantidad de
hueso de la zona donante y el tejido donante soporta menos tensión. El tabique
interdental, en la zona papilar, es más grueso que la tabla alveolar vestibular o
lingual y es menos probable que se dañe cuando se manipulan los tejidos que lo
recubren. Una desventaja de esta técnica es que las papilas proximales deben
ser lo bastante voluminosas, tanto en sentido mesial-distal como cervico-apical,
para cubrir el defecto. Las papilas pequeñas implican la existencia de tabiques
interdentales pequeños y, en estas condiciones, este procedimiento no cubriría
el defecto, y probablemente podría dañar a los tabiques óseos subyacentes.
Procedimiento
Este procedimiento es idóneo para un defecto de recesión en un diente con papilas
mesiales y distales anchas. La superficie radicular expuesta se limpia de
cálculo y se raspa y alisa. Se practica una incisión en V alrededor del margen
gingival de la recesión y se despiteliza el margen para dejar al descubierto tejido
conjuntivo alrededor de la recesión (fig. 21.14A). El tejido distal se corta en
bisel para dejar al descubierto una zona más amplia de tejido conjuntivo para
aceptar la porción mesial del colgajo. Se realizan incisiones verticales a mesial
y distal que se extienden hasta el fondo del vestíbulo para movilizar las dos
papilas (fig. 21.14A). A continuación se elevan con cuidado dos colgajos papilares,
posicionándolos para tapar la superficie vestibular de la raíz expuesta, de
modo que la línea de unión coincide con el margen distal de la recesión. Los
colgajos se suturan entre sí en esta posición con suturas reabsorbibles de 5/0
(fig. 21.14B). La sutura en la posición correcta es de suma importancia, ya que
la colocación de los puntos de sutura en la línea media de la raíz expuesta dará
lugar a una coadaptación inadecuada del tejido. Esto dará origen a una dehiscencia
en la línea de sutura y a que los resultados del procedimiento sean negativos.
La sutura más apical se pasa a través del periostio para estabilizar la
posición del injerto. Además, pueden colocarse suturas mesiales y distales o una
sutura suspensoria alrededor del diente para estabilizar aún más el injerto. Puede
colocarse un cemento como Coe-Pack ® sobre la zona durante una semana.
Colgajo Posicionado Coronalmente
El colgajo posicionado coronalmente (CPC) (Harvey, 1965; Bernimoulin
et al., 1975) puede utilizarse solo o combinado con otros procedimientos para
tratar varias zonas de recesión. También puede utilizarse junto a otros procedimientos
para tratar zonas de recesión localizadas. Cuando se utiliza solo no
puede incrementar la cantidad de encía queratinizada presente ya en la zona.
No obstante, esto puede lograrse si se combina con otros procedimientos que
puedan cumplir dicha función. Un ejemplo de esto es su combinación con el
injerto de tejido conjuntivo para tratar un problema combinado de recesión
gingival y ausencia de encía insertada.
Leknes et al. (2005) compararon el tratamiento de recesiones gingivales mediante
procedimientos de colgajos posicionados coronalmente con o sin
membranas biodegradables (v. más adelante) en 22 pacientes a lo largo de 6 años,
siguiendo los resultados de ambos abordajes del tratamiento. Observaron
resultados favorables similares con ambos procedimientos.
Por el contrario, Silva et al. (2007) utilizaron un colgajo posicionado coronalmente
para tratar un defecto de clase I de Miller en un canino o un premolar
maxilar en 10 fumadores activos (≥ 10 cigarrillos/día durante ≥ 5 años) y
10 no fumadores que nunca habían fumado y midieron la profundidad de sondaje,
el nivel de inserción clínica (NI), la profundidad de la recesión y la
anchura del tejido queratinizado, al principio (referencia) y a los 6, a los 12 y
a los 24 meses. La estabilidad a largo plazo de los CPC era menor, y en particular
en los fumadores. Dos años después de realizarse el colgajo posicionado
coronalmente, los fumadores mostraban una recesión residual bastante mayor
que los no fumadores, tanto desde el punto de vista clínico como estadístico.
Procedimiento
En primer lugar se obtiene un injerto gingival libre para aumentar la zona de
encía insertada (v. la descripción completa en el apartado siguiente). Una vez
completada la cicatrización, se levanta un colgajo mucoperióstico de espesor
total y se extiende hasta el fondo del vestíbulo. A continuación se desplaza
hacia arriba, en dirección coronal, para tapar las raíces expuestas de los dientes,
y se mantiene en dicha posición mediante suturas interdentales y un
cemento periodontal. En este tratamiento combinado, el injerto gingival libre
se utiliza para obtener nueva encía queratinizada insertada, y el colgajo posicionado
coronalmente para moverla hacia arriba sobre la superficie radicular.
Injertos Libres
Nabors (1966) describió el injerto gingival libre (IGL). Se diseñó para incrementar
el grosor de la encía queratinizada (Sullivan y Atkins, 1968a) pero
también se puede usar para tratar la recesión gingival (Sullivan y Atkins,
1968b, 1969; Miller, 1988). A diferencia del injerto pediculado, este procedimiento
toma el epitelio queratinizado y el tejido conjuntivo del paladar y los
recoloca en la zona donante. El injerto se coloca sobre un lecho de tejido
conjuntivo recién preparado y se sutura en su sitio. El lecho de tejido conjuntivo
subyacente nutre el injerto hasta que éste desarrolla su vascularización
propia. Ésta se forma gracias a los vasos sanguíneos que crecen desde la base
de tejido conjuntivo subyacente (v. más adelante).
Dado que este injerto no mantiene una vascularización propia y depende
en su totalidad del lecho de vasos de la zona receptora, se diseñó originalmente
para aumentar la zona de encía insertada y no para tapar la raíz denudada.
La encía insertada nueva la produce la mucosa palatina queratinizada
injertada y su tejido conjuntivo inductivo sobre un lecho receptor cubierto
antes por mucosa alveolar no queratinizada. Sin embargo, diversas modificaciones
han mejorado la capacidad de cubrimiento radicular de este procedimiento.
Maynard (1977) desarrolló dos procedimientos: en primer lugar,
la colocación de un injerto gingival libre para crear una banda de encía
queratinizada, y en segundo lugar, un colgajo recolocado coronalmente
(v. antes) para traccionar del tejido coronalmente sobre la raíz o raíces
expuestas. Holbrook y Ochsenbein (1983) utilizaron injertos gingivales
libres gruesos y alargados con una sutura compleja para mejorar la adaptación
del injerto al lecho receptor y limitar la cantidad de espacio muerto, el
cual podría dificultar la vascularización. Miller (1982, 1985b) hizo hincapié
Fig. 21.14 Colgajo de doble papila. (A) Incisiones (i) alrededor de la raíz
expuesta para dejar al descubierto el hueso con una zona distal más
ancha para proporcionar la base para la línea de sutura; (ii) delimitación
de los márgenes del colgajo. (B) Papilas colocadas para cubrir el defecto
y suturadas sobre el hueso expuesto distal al defecto.