Periodoncia.Eley.6a.Ed

194 Periodoncia
Inhibidores de la proteasa
Los dos principales inhibidores de proteasas endógenos, el inhibidor de la a 1
-
proteinasa (a 1
PI) y la a 2
-macroglobulina (a 2
-M), están presentes en el suero, la
saliva y el líquido crevicular (Sandholm, 1986; Roa et al., 1995). Las concentraciones
de a 1
PI en la saliva y líquido crevicular no varían significativamente
entre los sujetos sanos y los pacientes con enfermedad periodontal. Por otra
parte, las concentraciones de a 2
-M son significativamente mayores en los pacientes
con periodontitis crónica que en aquéllos con gingivitis, y las concentraciones
de los pacientes con gingivitis son significativamente mayores que los de los
sujetos sanos (Pederson et al., 1995). La a 2
-M se encuentra en muchos fibroblastos
y también en algunos macrófagos, que pueden contener además a 1
PI (Kennett
et al., 1995). En el tejido gingival están presentes otros dos inhibidores de elastasas,
el inhibidor de la proteasa de leucocitos secretores (IPLS) de la saliva y los
mastocitos (Wahl et al., 1997; Cox et al 2003; Westin et al., 1999) y la antileucoproteinasa
cutánea (ALPC) de las células epiteliales (Cox et al., 2001, 2003).
Las concentraciones en el líquido crevicular de a 1
PI y IPLS han sido comparadas
antes y después del tratamiento periodontal en 21 pacientes con periodontitis
crónica; las mediciones se hicieron mediante ELISA (Nakamura-Minami et
al., 2003). Se encontró una reducción significativa de las concentraciones de a 1
PI 4 semanas después del tratamiento. El nivel de IPLS se elevó en las 2 semanas
siguientes al tratamiento, y después no cambió durante las 4 semanas posteriores
al tratamiento. En la línea basal, las concentraciones de a 1
PI fueron significativamente
mayores en los sitios con sangrado que en los no sangrantes.
Las cistatinas son inhibidores de las cisteína proteinasas, derivados del tejido.
La cistatina C es producida por muchos tejidos y células y tiene una distribución
general, mientras que las cistatinas S, SA, SN y D son producidas por células
acinares glandulares y se encuentran principalmente en las secreciones glandulares,
entre ellas en la saliva. La cistatina A es producida por las células inflamatorias
y constituye la cistatina principal en el líquido crevicular. La saliva contiene
cistatinas S, SA, SN y D producidas por las glándulas salivales, cistatina C procedente
de otras células y posiblemente cistatina A procedente del líquido crevicular.
El líquido crevicular contiene cistatina A procedente de las células inflamatorias
y a veces cantidades menores de cistatina C derivada de otras células.
Las cistatinas salivales totales son significativamente más altas en los
pacientes con periodontitis crónica, comparados con los pacientes con gingivits
y con los sujetos con periodonto sano (Henskens et al 1993a). Sin embargo,
las concentraciones de proteínas y de albúmina siguieron el mismo patrón, por
lo que cabe la posibilidad de que los cambios se debiesen a diferencias de la
tasa de flujo salival. Sin embargo, también se ha encontrado que las concentraciones
de cistatina C son mayores en los pacientes con periodontitis crónica
que en los sujetos sanos (Henskens et al 1993b). Se ha demostrado que la saliva
de los sujetos sanos contiene principalmente cistatina S, mientras que la de los
pacientes con periodontitis crónica contiene tanto cistatina S como C (Henskens
et al 1994, 1996a). También se ha demostrado que en los pacientes con periodontitis
crónica, las cistatinas totales y la cistatina C salivales disminuyen significativamente
después del tratamiento periodontal (Henskens et al 1996b).
Las concentraciones de cistatinas son significativamente menores en el
líquido crevicular que en la saliva (Blankenvoorde et al., 1997). Además, las
cistatinas S, SN y C no se pueden detectar en el líquido crevicular, mientras
que la cistatina A se encuentra en todas las muestras de líquido crevicular analizadas,
y también se encuentra en la saliva. La cistatina A de la saliva procede
del líquido crevicular o de células inflamatorias presentes en el surco.
b-glucuronidasa y arilsulfatasa
Se han realizado estudios extensos sobre la b-glucuronidasa y la arilsulfatasa,
revisados por Lamster (1992) y Page (1992). Ambas enzimas son lisosomales
y se encuentran en los PMN. La b-glucuronidasa es una hidrolasa ácida, considerada
un marcador de la liberación de gránulos primarios por esas células.
Según estudios transversales sobre ambas enzimas en el líquido crevicular,
se ha demostrado que tienen relación estadísticamente significativa con
la inflamación gingival, la profundidad de las bolsas periodontales y la pérdida
de hueso alveolar. Las concentraciones de esas enzimas son también
mayores en los sitios enfermos que en los sanos, y disminuyen después del
tratamiento periodontal (Lamster, 1992).
Durante un período de 4 semanas de gingivitis experimental, la concentración
de esas enzimas disminuyó durante las 3 primeras semanas y después
se estabilizó o siguió disminuyento. La de las dos enzimas aumentó con la
profundidad de sondaje, y la b-glucuronidasa también mostró relación positiva
con la presencia de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y
bacterias de pigmentación negra lactosa negativas en la flora subgingival, así
como relación negativa con la presencia de cocos (Lamster, 1992).
Se ha publicado un estudio de 6 meses que relacionó la actividad b-glucuronidasa
en el líquido crevicular con la actividad de la enfermedad, definida
como pérdida de inserción de 2,0 mm o más a lo largo de ese período (Lamster
et al., 1988). Los sitios que mostraron la actividad b-glucuronidasa más alta
en los registros iniciales a los 3 meses mostraron una mayor relación con la
pérdida de inserción. Los valores críticos en esos sitios obtuvieron una sensibilidad
y una especificidad del 89% para el test diagnóstico.
En otro estudio (Lamster et al., 1991), 59 pacientes fueron vigilados de modo
similar durante 1 año y se demostró que el aumento constante de las concentraciones
de b-glucuronidasa tenía relación con la actividad de la enfermedad;
fue posible predecir la actividad de la enfermedad con anticipación de 3-6
meses. En este estudio, los valores críticos de b-glucuronidasa tuvieron una
sensibilidad del 92% y una selectividad del 86%, respectivamente, para el test
diagnóstico. Todos esos resultados tuvieron relación con la actividad b-glucuronidasa
total por muestra de 30 s y no con la concentración de la enzima.
La relación con la actividad de la enfermedad ha sido confirmada en un
ensayo multicéntrico, en el que 140 pacientes fueron monitorizados durante 6
meses, y mostró un valor predictivo total de hasta el 90% (Lamster, 1992).
Hasta ahora, sólo ha sido presentado en comunicaciones orales el resumen del
estudio, y en una publicación de Lamster (1992). Sin embargo, los datos correspondientes
a los registros iniciales del estudio han sido publicados por completo
(Lamster et al., 1994). Así pues, la actividad b-glucuronidasa total por
muestra de 30 s parece ser un buen predictor de pérdida de inserción futura.
Abbott Laboratories (North Chicago, IL) está desarrollando un kit diagnóstico
comercial basado en la b-glucuronidasa del líquido crevicular.
Fosfatasa alcalina
Se cree que la fosfatasa alcalina interviene en el metabolismo óseo y se encuentra
en los PMN. Un estudio transversal de la fosfatasa alcalina del líquido crevicular
en pacientes con periodontitis demostró relación positiva significativa con la profundidad
de las bolsas pero no con la pérdida ósea (Ishikawa y Cimasoni, 1970),
y se encontraron niveles más altos en los sitios enfermos que en los sanos (Chapple
et al., 1994). Un estudio longitudinal (Binder et al., 1987) que relacionó las concentraciones
en el líquido crevicular con la pérdida de inserción periodontal >2 mm
demostró que los sitios activos tenían una actividad 20 veces mayor que la del
suero y que existía relación significativa entre esos niveles y la actividad de la
enfermedad periodontal. Sin embargo, cuando los datos fueron calculados en términos
de resultados positivos y negativos usando el punto de corte más favorable,
se identificaron el 73% de las localizaciones activas, pero se incluyeron el 36% de
las localizaciones inactivas. Ese resultado parece indicar un valor predictivo bajo.
Fosfatasa ácida
La fosfatasa ácida está presente en las células inflamatorias y ha sido detectada en
el líquido crevicular (Binder et al., 1987). Sin embargo, las concentraciones no
guardan relación con las mediciones de gravedad o de actividad de la enfermedad.
Mieloperoxidasa, lisozima y lactoferrina
La mieloperoxidasa, la lisozima y la lactoferrina se encuentran en los PMN
y se pueden detectar en la saliva y en el líquido crevicular.
Mieloperoxidasa
La mieloperoxidasa (MPO) es una potente enzima antibacteriana producida por
los PMN. Las concentraciones salivales de MPO son significativamente mayores
en los pacientes con periodontitis crónica no tratados que en los controles
sanos, y esos niveles disminuyen de modo significativo después del tratamiento
periodontal (Over et al., 1993; Guven et al., 1996; Suomalainen et al., 1996). Las