Periodoncia.Eley.6a.Ed

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furcas de clase II han dado lugar en todos los casos a una buena resolución
clínica de estas lesiones. Los resultados obtenidos fueron muy similares para
todos estos tipos de membrana (Hugoson et al., 1995; Bluenthal, 1993; Black
et al., 1994; Bouchard et al., 1997; Polson et al., 1995b, c; Garrett et al., 1997).
Además, también se han empleado otros tipos de membrana, como injertos
periósticos autógenos (Lekovic et al., 1989), aloinjerto de duramadre congelada
y secada (Yukna, 1992) y membrana de hueso laminar biorreabsorbible
(Scott et al., 1997) y se han comparado con las membranas PTFEe y de nuevo
han dado lugar a resultados comparables. Todos estos estudios fueron verificados
mediante registros clínicos y radiológicos y en algunos casos además
mediante una reentrada quirúrgica a los 6 o 12 meses. Además, se ha recomendado
el uso de aloinjertos de hueso esponjoso humano mineralizado (Tsao et
al., 2006). Demostraron que el aloinjerto de hueso esponjoso humano mineralizado,
con o sin el uso de membrana de colágeno, podía mejorar bastante de
forma el relleno óseo en los defectos de furcas mandibulares de clase II. Otros
estudios han utilizado además la radiografía de sustracción digital para mostrar
las evidencias de la formación de hueso nuevo (Eickholz y Hausemann,
1997). Además, un estudio que comparaba defectos de furca de clase II apareados
durante 2 años, uno tratado con una membrana biorreabsorbible y el
otro mediante un colgajo de acceso, demostró aumentos bastante mayores del
NI horizontal y de relleno óseo en los lugares tratados con la membrana en
comparación con los lugares de control (Cury et al., 2003). Todos estos estudios
demuestran la existencia de resultados comparables para las membranas
biorreabsorbibles y no biorreabsorbibles en los defectos de furca.
Además, los efectos combinados de una membrana reabsorbible (Guidor ® ) y
el aloinjerto de hueso desmineralizado congelado y secado (DFDBA) se han
comparado con el uso de la misma membrana sola en lesiones de furca de clase
II apareadas (Luepke et al., 1997). Los parámetros clínicos y el relleno óseo se
valoraron en el momento inicial y después de 6 meses, cuando se realizó una
reentrada quirúrgica. Se determinaron aumentos significativos de NI y de relleno
óseo con ambos tratamientos y la importancia de la mejoría fue mayor (no de
forma estadísticamente significativa) para el tratamiento combinado. Se observaron
resultados similares en comparaciones de combinaciones de membranas
de hueso laminar biorreabsorbibles o membranas PTFEe no reabsorbibles en
combinación con aloinjerto de hueso desmineralizado (Scott et al., 1997).
En todos estos estudios clínicos, más del 90% de los lugares tratados mostraron
un relleno óseo parcial del defecto y, por tanto, esta técnica parece
producir resultados más predecibles con las lesiones de furca que con otros
tipos de lesiones periodontales.
Además, los estudios en animales demuestran que se forma un aparato de
soporte periodontal normal con hueso, cemento y ligamento periodontal nuevos,
tanto con el uso de membranas PTFEe no reabsorbibles (Pontoriero et al., 1992)
como con membranas biorreabsorbibles (Polson et al., 1995a; Bogle et al.,
1997). Los lugares tratados en los estudios en animales mostraron alrededor de
un 70% de regeneración con hueso, cemento y ligamento periodontal nuevos.
Una revisión sistemática reciente (Jensen et al., 2002) compara los efectos
de la RTD con el desbridamiento quirúrgico en el tratamiento de las lesiones
de furca de clase II. Los criterios para juzgar los buenos resultados fueron la
ganancia en el NI vertical y horizontal (NI-V, NI-H) medida en la reentrada
quirúrgica. Entre las 260 publicaciones recogidas, sólo 16 RCT cumplían sus
criterios de inclusión y 14 pudieron evaluarse mediante metaanálisis. Hubo
una diferencia media ponderada estadísticamente significativa en el NI-H de
1,51 mm para los molares mandibulares y de 1,64 mm para los molares maxilares
en el grupo test. No hubo diferencias en el NI-V entre los dos grupos.
Por tanto, se demostró que la RTD era claramente más eficaz que el desbridamiento
quirúrgico solo para tratar las furcas de clase II.
Jepsen et al. (2004) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado multicéntrico
con 45 pacientes y 90 defectos apareados, comparando las proteínas derivadas
de la matriz del esmalte (test) con las membranas para el tratamiento de
los defectos de furca de clase II vestibulares mandibulares. Ambas modalidades
de tratamiento dieron lugar a mejorías clínicas significativas, pero hubo
una reducción significativamente mayor de la PS horizontal de la furca y una
incidencia comparativamente menor de dolor y tumefacción postoperatorios
después de la utilización de derivado de las proteínas de la matriz del esmalte
en comparación con las membranas.
Defectos completos de clase III
Se pueden considerar una serie de opciones para los defectos de furca completos,
de lado a lado: colgajo posicionado apicalmente, RTD, tunelización, resección
radicular, odontosección, hemisección y extracción. La elección depende
de la extensión y del patrón de pérdida del hueso y de la anatomía de la raíz.
Regeneración de tejido dirigida
La técnica de regeneración de tejido dirigida (RTD) también puede utilizarse
para tratar los defectos de clase III, pero con resultados menos predecibles
(Pontoriero et al., 1989; Eickholz y Hausemann, 1997). En esta situación
suele ser necesario emplear dos membranas separadas en cada uno de los
lados del defecto.
Araújo y Lindhe (1998) investigaron en cinco perros el efecto de combinar
la RTD con las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (DME) en las
superficies de la raíz. Dos meses antes de iniciar el experimento se exodonciaron
el primer y el segundo premolares mandibulares y se crearon quirúrgicamente
defectos de furca de clase III en los terceros premolares mandibulares.
Los defectos fueron reexpuestos de nuevo al principio del experimento y la
superfícies radiculares se alisaron. Después se hizo una muesca en las raíces en
la base del defecto. En un lado (test) se aplicó DME en la superficie de la raíz
después del grabado con ácido y se colocó una membrana reabsorbible sobre
el defecto. En el otro lado (control) sólo se colocó la membrana. Los perros se
sacrificaron 4 meses después de la cirugía y se realizó un examen histológico
de los tejidos. Los defectos de furca se cerraron tanto en el lado test como en el
lado control y presentaban hueso y ligamento periodontal que parecían estar en
continuidad con el cemento de la raíz recién formado. Las cantidades de hueso
y de ligamento fueron similares en las lesiones de test y de control. En las
lesiones de test, el cemento que se formó en la porción apical de la lesión era
acelular, mientras que el cemento formado en las lesiones de control era celular.
Por tanto, los DME parecen conducir a la formación de cemento acelular.
Donos et al. (2003) investigaron histológicamente los efectos de la RTD y
de los DME sobre los defectos de furca de clase III en monos. Los defectos de
furca de clase III se prepararon quirúrgicamente en los molares mandibulares
y se trataron con RTD o con DME solas o con RTD más DME. Otros defectos
se dejaron sin tratar como controles. Los lugares tratados con RTD o RTD más
DME producían hueso nuevo que casi rellenaba los defectos y nueva inserción
(nuevo cemento más fibras de colágeno de inserción). Los DME solos producían
además hueso y nueva inserción, pero la cantidad era más variable que
con RTD y DME combinadas. Los lugares de control producían sólo cantidades
muy pequeñas de formación de hueso y nueva inserción. Por tanto, tanto
la RTD como los DME provocaron la formación de hueso y nueva inserción
en los defectos de clase III y fueron particularmente buenos al combinarse.
Otro estudio de Hoffmann et al. (2006) obtuvo resultados superiores para
los DME en comparación con la RTD para el tratamiento de los defectos de
clase II.
Colgajo posicionado apicalmente
Si la furca es lo suficientemente amplia de forma natural para permitir su limpieza,
puede ser expuesta simplemente con el posicionamiento apical de colgajos
a bisel interno; esto también permite acceso para el raspado y alisado
radicular (fig. 20.10A). Se coloca un cemento periodontal sobre la herida y entre
las raíces para garantizar la exposición de la furca (fig. 20.10B). Después de la
curación se lleva a cabo la limpieza con un cepillo interproximal (fig. 20.10C).
Tunelización
Esto es aplicable a la afectación de las furcas molares inferiores. La exposición
para el raspado se consigue mediante colgajos vestibulares y linguales a bisel
interno. El tamaño de la entrada de la furca se agranda remodelando el contorno
del hueso y a veces cambiando la forma de las superficies radiculares
interiores, lo que sólo es necesario si las raíces están muy cercanas y juntas. Si
es posible, esto debería evitarse porque puede producir un riesgo elevado de