Periodoncia.Eley.6a.Ed

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respuestas modestas mostraron una menor ganancia del nivel de inserción y
se caracterizaron por reducciones en la microbiota desde el momento de partida
hasta los 3 meses, pero por un recrecimiento de muchas especies posteriormente.
Tratamiento de la gingivitis ulcerativa
La gingivitis ulcerativa (cap. 25) es una infección endógena por fusoespiroquetas
y el mejor modo de tratamiento es el metronidazol (Wade et al., 1966).
El régimen preferido es metronidazol en dosis de 200 mg tres veces al día
durante 3-4 días (v. cap 25 para una descripción más detallada).
Tratamiento de la periodontitis juvenil/agresiva
La periodontitis juvenil/agresiva (cap. 23) se asocia con una flora subgingival
capnofílica, anaerobios facultativos y el mejor modo de tratamiento es en
los estadios iniciales ya sea con metronidazol (200 mg) y amoxicilina
(250 mg 3 veces al día durante 7 días) (Van Winkelhoff et al., 1989), o con
tetraciclina (250 mg 4 veces al día durante 14 días) (Slots y Rosling, 1983)
antes o durante el tratamiento periodontal. Lo ideal es determinar en un laboratorio
de microbiología la sensibilidad antibiótica de las bacterias, en particular
A. actinomycetemcomitans.
Podría considerarse la aplicación local de gel de 2% de minociclina en las
bolsas afectadas. Sin embargo, a este respecto debe observarse que los resultados
pueden no ser tan efectivos como los del uso de antimicrobianos sistémicos
(Mandell et al., 1986). Podría relacionarse con las propiedades
invasivas locales de A. actinomycetemcomitans que darías lugar a la colonización
local de los tejidos periodontales (Christersson et al., 1987). Puede
que no sean alcanzadas las bacterias en los tejidos por los antibióticos locales
en la bolsa.
¿Debe alterar la diseminación de la resistencia
bacteriana el uso de antibióticos?
El conocimiento de la aparición de resistencias indica claramente que se
debe limitar el uso de antibióticos y otros antimicrobianos a las situaciones
en que se requieran de modo definitivo.
En el caso de infecciones periodontales como abscesos laterales, o los abscesos
perioendo, los antibióticos sólo deben administrarse si no se puede
controlar la infección por otros métodos, como la extracción del diente afectado
o el drenaje seguido del tratamiento apropiado de la causa subyacente.
En caso de precisarse, se deberá administrar el antibiótico apropiado por la
vía adecuada, además de las otras medidas. Lo ideal es obtener una muestra
de pus por aspiración para determinar la sensibilidad antibiótica (Lewis
et al., 1990). El ciclo de antibióticos debe ser de la menor duración posible
necesaria para su efectividad (Martin et al., 1997).
No parece haber una razón válida para el uso de antibióticos, administración
sistémica o local, en el tratamiento de la periodontitis crónica. Primero,
esto es así porque pueden producirse los mismos cambios en la flora subgingival
por los antibióticos que los producidos por el raspado y alisado radicular
y éstos se mantienen durante un mayor período cuando son producidos
mediante raspado subgingival. Segundo, la flora subgingival es polimicrobiana
y consta de bacterias indígenas que siempre se restablecerán después
del tratamiento (v. cap. 2).
Puede administrase un antibiótico apropiado, por lo general metronidazol,
como parte del tratamiento de la gingivitis ulcerativa necrosante y también
deberá administrarse durante el período de tiempo efectivo más corto, por lo
general 3-5 días (v. cap. 25).
El uso de antibióticos en el tratamiento de la periodontitis agresiva localizada
debe estar limitado a las situaciones en donde tenga mayor probabilidad
de ser efectivo. Esto es en una fase temprana de esta afección en la que ha
sido posible el diagnóstico antes de que se haya producido una pérdida avanzada
de hueso y de inserción. El objeto de su uso en este estadio de la afección
es eliminar A. actinomycetemcomitans de las bolsas y su uso debe
combinarse con tratamiento periodontal. Sin embargo, los antibióticos no
deben utilizarse en estadios posteriores de la periodontitis agresiva cuando
hay una extensa pérdida ósea que pone en riesgo a los dientes afectados o ya
puedan estar desahuciados. Tampoco debe utilizarse el tratamiento antibiótico
en casos de periodontitis agresivas controladas, ya que la flora se habrá
modificado a la flora polimicrobiana asociada con la periodontitis crónica.
Igualmente, la afección conocida como periodontitis rápidamente progresiva,
que probable representa una periodontitis crónica rápidamente progresiva en
un paciente muy susceptible, tiene también una flora polimicrobiana estrechamente
similar o idéntica a la observada en la periodontitis crónica y, por
ello, no es apropiada para el tratamiento antibiótico por las mismas razones.
Como nota, la clasificación actual de las enfermedades periodontales (1999)
no contempla esta categoría (periodontitis rápidamente progresiva).
Frecuencia del uso de antibióticos
en el tratamiento periodontal
Se realizó una encuesta remitida por correo a 800 dentistas de Inglaterra y
Gales en la que se preguntaba sobre el uso de antibióticos en el tratamiento
periodontal (Choudhury et al., 2001). En ella se comparaba a 400 miembros
de la British Society of Periodontology (BSP), la mayoría con trabajo en
consulta odontológica, con 400 médicos odontológicos generales (GDP) del
National Health System de Reino Unido (NHS). El índice de respuesta fue
del 73%. El 7,4% de los miembros de la BSP y el 18,4% de los GDP administraban
antibióticos sistémicos para el tratamiento de la periodontitis crónica
(PC). Un mayor porcentaje de los miembros de la BSP daban antibióticos
sistémicos en el caso de periodontitis agresivas (PA) (52%) y periodontitis
refractaria (PR) (46%) que los GDP. El 8,4% de los miembros de la BSP
administraron antibióticos locales y el 5,4% de los GDP, en la PC no tratada.
En el caso de afección recurrente de la bolsa y de PR los porcentajes fueron
significativamente mayores en los miembros de la BSP. Como razones para
el uso de antibióticos, el 80% de los encuestados afirmaron que era superior
al raspado y alisado radicular (RAR). Las obstáculos para su uso incluyeron
el coste, el no creer en su necesidad y la ausencia de datos de investigación
que los apoyen. Los porcentajes de respondientes que consideraban la
microbiología diagnóstica ya teóricamente o a un coste de 60 libras esterlinas
fueron 83% y 70,4% en los miembros de la BSP y del 76% y 51,2% en
los GDP.
Aunque aquí se muestra que, si bien el tratamiento antibiótico en la periodontitis
no es generalizado, una minoría sustancial de dentistas utilizan esta
forma de tratamiento y la mayoría cree que es más efectiva que el RAR solo,
opinión que no se ve respaldada por la gran mayoría de datos científicos.
También es sorprendente que ninguno de los encuestados mencionara los
riesgos de la aparición de resistencias bacterianas y de hipersensibilidad
como impedimentos para su uso. La frecuencia del uso de antibióticos en el
tratamiento de la PA y PR también es sorprendentemente elevada, ya que
sólo se justifica si el diagnóstico se realiza en una fase temprana.
Vacunas
Las vacunas son una posibilidad menor en las enfermedades periodontales
que en la caries por el origen comensal de la placa supragingival y subgingival.
Sin embargo, a pesar de ello, se hallan en investigación vacunas frente a
algunos de los posibles patógenos de la enfermedad periodontal.
La mayor parte de este trabajo se relaciona con P. gingivalis. En este sentido,
se han investigado dos proteínas de la membrana externa de P. gingivalis
(PG32 y PG33) porque se ha demostrado que tienen un papel importante
en el crecimiento bacteriano en estudios de desactivación génica (Ross et al.,
2004). Se han producido dos productos peptídicos de estas proteínas en una
forma apropiada para la producción de vacunas. A continuación se demostró
que las vacunas preparadas a partir de estos productos proporcionaban unos
niveles elevados de protección frente a P. gingivalis en el modelo de enfermedad
periodontal en ratones. Esto demuestra que hay posibilidad de probarlas
en la enfermedad periodontal humana.