Periodoncia.Eley.6a.Ed

Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 225
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Sin embargo, muchos pacientes están cada vez más informados acerca de
la naturaleza de la enfermedad periodontal y además son más conscientes de
los litigios, por lo que si no se les proporciona un diagnóstico y un tratamiento
adecuados de estas enfermedades, es posible que pongan una reclamación
por mala práctica a un médico responsable (Killila, 1993). Además,
un informe reciente procedente de una sociedad de protección médica destacada
(Dental Protection, 1996) ha declarado que durante los últimos años,
ha registrado un incremento estable del número de quejas y reclamaciones
que se relacionan con el fallo para identificar, registrar y tratar apropiadamente
la enfermedad periodontal.
Mientras que los ajustes fiscales no son impedimentos para la atención
periodontal adecuada en la consulta dental privada, ya sea bajo un sistema de
honorarios o de seguro médico, son un problema importante para su provisión
en la consulta del NHS. Los resultados de las encuestas citadas antes
indican que deben existir dudas considerables sobre si los ajustes actuales
para el diagnóstico y el tratamiento periodontales son satisfactorios en la
consulta dental general del NHS. Sin duda, existe una necesidad urgente de
desarrollar guías clínicas basadas en datos científicos y ajustes fiscales adecuados
para facilitar la atención periodontal bajo el NHS. Aunque todos los
pacientes se beneficiarían de las instrucciones de higiene oral y del raspado
simple, hay que poner un mayor énfasis en el tratamiento apropiado de la
periodontitis inicial o moderada. También es necesario identificar a los
pacientes de alto riesgo y derivarlos a la atención periodontal especializada.
Derivación para tratamiento por parte del especialista
Las siguientes categorías de pacientes pueden ser derivadas a la atención
especializada:
1. Pacientes con buen cumplimiento que tienen una periodontitis activa
residual después del tratamiento básico y que se podrían beneficiar de
un tratamiento más complejo como la cirugía periodontal. Los pacientes
con un control inadecuado de la placa no deberían ser derivados hasta
que puedan demostrar motivación para mejorar esta situación.
2. Cuando se sospecha un diagnóstico de periodontitis de inicio precoz
como periodontitis rápidamente progresiva, periodontitis juvenil o
periodontitis prepuberal.
3. Pacientes en los que es necesaria una planificación compleja del
tratamiento, por ejemplo, la combinación de lesiones periodontales y
endodónticas; un tratamiento combinado periodontal y ortodóncico; la
planificación de prótesis fija e implantes para casos periodontales.
4. Pacientes con enfermedades médicas que predisponen a la enfermedad
gingival o periodontal o a la progresión de la enfermedad periodontal,
por ejemplo:
◆ Pacientes con trasplantes de órganos.
◆ Pacientes que toman fármacos anticonvulsivos.
◆ Pacientes diabéticos.
◆ Pacientes con inmunosupresión.
◆ Pacientes con enfermedad renal.
5. Pacientes con un riesgo especial de complicaciones derivadas del
tratamiento dental, por ejemplo:
◆ Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante.
◆ Pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana.
◆ Pacientes con inmunosupresión.
Control De La Infección En El Tratamiento
Periodontal
Son necesarios buenos procedimientos de control de la infección cruzada
para todos los procedimientos dentales y son especialmente importantes en
el tratamiento periodontal. Estos están bien establecidos en un documento de
consejos de la BDA (BDA Advisory Service, 1996) y por tanto, aquí sólo se
resumirán.
La mayoría de los procedimientos periodontales, como el raspado subgingival,
dan lugar a sangrado y por tanto, a contaminación por sangre de los
instrumentos, la unidad dental y el operador y su personal son un problema
principal y por estos motivos, las medidas de control de la infección cruzada
son especialmente importantes. Los pacientes potencialmente infecciosos
como los que son portadores de virus como el virus de las hepatitis B/C o el
VIH tienen un riesgo particular en estas situaciones. No obstante, estos riesgos
deberían cubrirse con las medidas de control estándar o universales de la
infección cruzada, ya que a menudo no se tiene o no está disponible una historia
detallada de estas patologías.
Procedimientos Universales
Hay que obtener una historia clínica médica exhaustiva en la primera visita
y después tiene que actualizarse de forma regular. Los pacientes no deben ser
rechazados para el tratamiento en el clínico ya que no es ético y además
carece de lógica, porque muchos portadores de enfermedades infecciosas no
diagnosticados pasan sin ser detectados a través de las consultas o las clínicas
cada día. Toda la información proporcionada por el paciente debe ser
tratada con una confidencialidad completa.
Equipamiento
El diseño de una cirugía debe permitir la limpieza fácil de todas las superficies
y una ventilación adecuada. Todo el equipamiento debe estar diseñado
para permitir la limpieza y la desinfección de todas las superficies en la zona
operatoria y todas las conducciones de agua deben ser tratadas apropiadamente.
Son preferibles los sillones controlados con los pies mejor que con las
manos ya que esto disminuye la contaminación. Todas las superficies que se
pueden contaminar fácilmente durante el tratamiento tienen que limpiarse y
desinfectarse entre cada paciente y han de ser cubiertas con una barrera
extraíble, como una película adhesiva, durante la sesión de tratamiento.
El agua procedente de las unidades dentales contiene más bacterias que el
agua corriente (Martin, 1987; Smith et al., 2002). Esto es debido principalmente
al estancamiento del agua en el tubo de plástico del sistema de administración
en las modernas unidades dentales. Mientras que las cañerías de cobre
del sistema general de agua liberan iones de cobre que son bactericidas, los
tubos de plástico son neutros, pero favorecen el desarrollo de biopelícula.
Estas biopelículas contienen principalmente especies de bacterias y de hongos
presentes en el agua de origen. El empleo regular de desinfecciones químicas
no es efectivo para prevenir la contaminación bacteriana del agua de las unidades
dentales porque las bacterias están protegidas de su efecto al encontrarse
dentro de la biopelícula (Martin, 1987; Smith et al., 2002). Las bacterias
que se encuentran en las biopelículas del tubo de plástico pueden incluir especies
potencialmente patógenas como Legionella (Atlas et al., 1995). Por estos
motivos, las unidades dentales deben ser irrigadas durante un tiempo importante
antes de su uso cada día. Como consecuencia, deberían utilizarse líquidos
estériles para la irrigación para los procedimientos quirúrgicos,
especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Un estudio (Fulford et al.,
2004) investigó las conducciones de agua de la unidad dental de 25 unidades
en ocho consultas generales. Se obtuvieron un total de 57 muestras a partir de
la triple jeringa, el rotor de aire y el suministro de la fuente de agua. Se encontró
que en la mitad de estas muestras de agua se superaban los recuentos viables
totales de microorganismos recomendados por la ADA y la BDA.
Se han probado varios medios para descontaminar las biopelículas en los
tubos de la unidad dental y Wirthlin et al. (2004) han comparado la efectividad
de un producto de peróxido alcalino, un producto de dióxido de cloro
recientemente mezclado y un producto de dióxido de cloro estabilizado con
tampón, teniendo como control la irrigación y el secado. Encontraron que los
limpiadores de la conducción de agua con dióxido de cloro eran los descontaminantes
más efectivos en comparación con el control (p = 0,001) y con el
limpiador alcalino (p = 0,001).
Instrumentos
Todos los instrumentos de acero inoxidable deber limpiarse primero para
eliminar la sangre y los restos y después se han de pasar por el autoclave.