Periodoncia.Eley.6a.Ed

Pruebas diagnósticas de actividad de la enfermedad periodontal 197
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Elección del biomarcador más apropiado
Entre los marcadores potenciales descritos aquí, los estudios longitudinales han
demostrado que la catepsina B, la elastasa, las dipeptidil peptidasas II y IV y la
b-glucuronidasa predicen la progresión de la enfermedad periodontal. Los estudios
transversales y en algunos casos los longitudinales han demostrado que la colagenasa,
la triptasa, la fosfatasa alcalina, la arilsulfatasa y la mieloperoxidasa guardan
relación con la gravedad y la actividad de la enfermedad. Sin embargo, esos marcadores
no predicen la actividad de la enfermedad, un requisito básico de los test
diagnósticos. Por ahora no parece que la fosfatasa ácida, la lisozima y la lactoferrina
tengan relación con la actividad ni con la gravedad de la enfermedad.
Relación del marcador con la inflamación
Es probable que todas las enzimas liberadas por células inflamatorias tengan
relación con la inflamación gingival. Puesto que la inflamación gingival existe
con frecuencia en ausencia de actividad de la enfermedad (es decir, sin que exista
pérdida de inserción periodontal progresiva), la relación con la inflamación
podría inducir una relación falsa con la actividad de la enfermedad. Por tanto, es
muy importante demostrar que un marcador potencial guarda relación verdadera
con la actividad de la enfermedad periodontal, independiente de cualquier relación
con la inflamación gingival y más fuerte que ésta. Esa propiedad se demuestra
con más claridad en las comparaciones entre localizaciones positivas y
negativas verdaderas y falsas respecto a la pérdida de inserción confirmada, usadas
para calcular la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos
y negativos citados en las secciones dedicadas a los distintos marcadores.
Mecanismos de control biológicos
Todas las pruebas diagnósticas deben reflejar un conocimiento del papel
interpretado por los mecanismos de control biológicos para determinar las
concentraciones de la sustancia bajo estudio. Por ejemplo, las concentraciones
de proteasa en el tejido gingival están determinadas en parte por un equilibrio
entre la enzima y sus inhibidores naturales. Las proteinasas serina
como la elastasa son inhibidas por el inhibidor de la a 1
-proteinasa, la a 2
-
macroglobulina, el IPLS y el ALPC. Las proteasas cisteína son inhibidas por
la a 2
-macroglobulina y las cistatinas. Así pues, el nivel de enzima en los tejidos
y hasta cierto punto en el líquido crevicular debe depender del equilibrio
entre la enzima y sus inhibidores. Además, la cantidad de proteinasas de las
células inflamatorias en el líquido crevicular también depende de la liberación
por las células inflamatorias que se localizan en el surco gingival.
Enzimas Liberadas Por Células Muertas
(Enzimas Citosólicas)
Las enzimas liberadas por células muertas (enzimas citosólicas) comprenden:
Aspartato amino transferasa (AST).
Lactato deshidrogenasa (LDH).
La aspartato amino transferasa (AST) y la lactato deshidrogenasa (LDH)
son enzimas citoplásmicas solubles limitadas al citoplasma celular pero liberadas
por las células muertas o próximas a la muerte. Puesto que la muerte
celular es un componente integral y esencial de la destrucción del tejido
periodontal, esas enzimas deben ser liberadas durante el proceso y pasar con
el exudado inflamatorio al líquido crevicular.
Aspartato amino transferasa
Las concentraciones de AST en suero y en líquido cefalorraquídeo se han usado
desde hace años en medicina como un indicador de necrosis hística y de muerte
celular. En los perros se ha demostrado que las concentraciones de AST en el
líquido crevicular aumentan durante el desarrollo de la periodontitis experimental
inducida por ligaduras (Chambers et al., 1984). En la gingivitis experimental
humana, las concentraciones en las muestras de líquido crevicular
recogidas durante el desarrollo y la resolución de la patología tuvieron relación
significativa con la inflamación gingival (Persson et al., 1990a). En un estudio
transversal se demostró que la AST del líquido crevicular guardaba relación
con los índices clínicos de gravedad de la enfermedad (Imrey et al., 1991).
En estudios longitudinales, las concentraciones de AST en líquido crevicular
han sido relacionadas con la pérdida de inserción diagnosticada (Persson et al.,
1990b; Chambers et al., 1991). Las concentraciones elevadas de AST en el líquido
crevicular presentaron una fuerte relación con los sitios de enfermedad activa, en
contraste con los sitios de enfermedad inactiva, y los sitios activos contenían 725
unidades de AFC más que los inactivos. Los sitios con inflamación intensa también
proporcionaron más AST que los sitios con menor inflamación. Sin embargo,
no se encontraron pruebas de que las concentraciones de AST en el líquido crevicular
predijesen la actividad de la enfermedad, puesto que las correlaciones positivas
se establecieron en el momento de la pérdida de inserción y no antes de ella.
Se realizó un estudio multicéntrico utilizando una prueba colorimétrica
dicótoma, que resultaba positiva en presencia de 800 unidades o más de AST
en el líquido crevicular. Se tomaron muestras antes y después del tratamiento
periodontal y se encontró que las concentraciones estaban reducidas por
debajo del límite de detección después del tratamiento (Page, 1992).
Lactato deshidrogenasa (LDH)
La LDH ha sido correlacionada con la profundidad de sondaje y otros índices
clínicos de gravedad de la enfermedad en estudios transversales. También ha
sido relacionada con la actividad de la enfermedad periodontal en un estudio
longitudinal. Sin embargo, en ambos casos el nivel de correlación fue menor
que el correspondiente a la b-glucuronidasa, incluida en los mismos estudios
(Lamster et al., 1988).
Toma de muestras del líquido crevicular para esos componentes
Las muestras de líquido crevicular para detección de LDH y AST se pueden
recoger con tiritas de papel convencionales que se dejan colocadas durante 30 s.
Productos de degradación de las células degeneradas
Las células epiteliales producen la queratina, proteína que forma la superfície
externa del epitelio escamoso estratificado de la encía queratinizada. La queratina
puede ser liberada al medio ambiente de esas células cuando se renuevan con rapidez,
son dañadas o degeneran. Esa queratina desechada ha sido detectada en la
saliva y el líquido crevicular (McLaughlin et al., 1996). En pacientes con periodontitis
crónica se observó que las concentraciones de queratina en el líquido crevicular
eran significativamente mayores en los sitios que exhibían gingivitis o periodontitis
que en los sitios sanos, pero no se detectaron diferencias entre los sitios con gingivitis
y aquellos con periodontitis. Tampoco se hallaron diferencias de las concentraciones
salivales de queratina entre esos grupos. Es posible que la presencia de
queratina en el líquido crevicular refleje la lesión daño del epitelio de las bolsas que
ocurre en esos procesos. Sin embargo, puesto que la sustancia se mostró incapaz de
diferenciar entre gingivitis y periodontitis en un estudio transversal, no tiene potencial
como marcador de actividad de la enfermedad periodontal.
Equipos De Prueba Comerciales
El único test comercial que utiliza factores liberados por la degradación de los
tejidos es el basado en la AST del líquido crevicular (Persson et al., 1995).
Periogard AST ® en el líquido crevicular
El test (Colgate) utiliza muestras de líquido crevicular recogidas con puntas de
papel y detección colorimétrica. El kit consiste en una bandeja con dos pocillos de
prueba para cada diente y reactivos apropiados para la realización del test. La tira
que contiene la muestra de líquido crevicular es colocada en el pocillo de prueba
apropiado y se añaden dos gotas de un reactivo (Tris HCl 10 mM con 0,67% de
Triton X-100; pH, 6,0). Al mismo tiempo se preparan pocillos de control positivo
y negativo utilizando las tiras suministradas. Se añaden a los pocillos dos gotas de
una solución suministrada (260 mM de ácido L-aspártico, 33 mM de ácido 2-oxoglutérico,
4,3 mM de EDTA disódico, 1,6% de polivinilpirrolidona, 0,067% de
Triton X-100, 2,7 mM de ácido sórbico en 100 mM de Tris HCl; pH, 6,0) y se
dejan incubar a temperatura ambiente. Después de 9 min de incubación se mezclan
el sustrato/solución de detección (1 mg de sal diazotizada Fast Red RC en 1%
de metanol, 0,067% de Triton X-100, en 230 mM de Tris HCl; pH, 8,0) y se añaden
dos gotas a los 10 min; 5 min más tarde se puede leer a simple vista el resultado