Periodoncia.Eley.6a.Ed

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la reducción de la profundidad de sondaje o ganancia de inserción clínica
fueron con frecuencia limitadas a décimas de milímetros, una cifra sin significación
clínica. También hubo datos conflictivos respecto a la capacidad de
la liberación local del fármaco para mejorar los resultados del raspado y alisado
radicular en los sitios de profundidades de sondaje avanzadas.
Liberación local del antibiótico mediante
fibras de liberación lenta
Se han investigado dos tipos de sistema de fibra en cuanto a transporte de
tetraciclina para la liberación local en la bolsa periodontal:
1. Fibras rellenas del fármaco (Goodson et al., 1979).
2. Fibras de copolímero de etilen-vinil-acetato (EVAc) (Goodson et al.,
1985).
En algunos estudios clínicos se han utilizado fibras de EVAc con un diámetro
de 0,5 mm que contienen el 25% de tetraciclina y fueron comercializadas con
el nombre registrado de Actisite ® .
Se ha observado que estas fibras colocadas en la bolsa periodontal mantuvieron
un promedio de 1.590 mg/ml (0,16%) de tetraciclina durante 10 días (Tonetti
et al., 1990). Esta concentración está por encima de la necesaria para inhibir el
crecimiento de las especies bacterianas sensibles (Walker et al., 1981b).
Se colocan las fibras para que ocupen la totalidad de la bolsa periodontal
en tratamiento. Se aplica primero el extremo de la fibra con un instrumento
plástico plano en la parte más profunda de la bolsa y, a continuación, se van
poniendo sucesivas capas que envuelven el diente de modo que ocupen todas
las áreas subgingivales. Se puede utilizar un enhebrador de hilo de seda para
pasar la fibra entre los dientes. Cuando se ha completado el proceso de empaquetado,
se corta el exceso de fibras con tijeras y se retiene la fibra aplicando
una fina capa de adhesivo de cianoacriolato al diente y capas superiores de la
fibra en el margen gingival. El tiempo empleado para aplicar la fibra oscila
entre 5 y 15 min por diente según la profundidad de la bolsa y la posición del
diente. Se deja la fibra en la bolsa durante unos 10 días y después se retira
la fibra con una cureta o pinzas. Cuando se retira la fibra se dilata la bolsa
y puede verse claramente la superficie de la raíz dentro de la bolsa. Entonces
puede observarse cálculo residual que puede haber quedado después de los
procedimientos de raspado subgingival. Se puede ver más fácilmente y retirarlo
en este momento. Después, los tejidos se readaptan a esta superficie
radicular limpia durante el posterior período de cicatrización.
Las fibras de EVAc que contienen el 25% de tetraciclina (fibras EVAc-TC)
han sido sometidas a numerosos estudios de laboratorio y clínicos.
Tonetti et al. (1990) investigaron sus características de liberación y las
compararon con la irrigación subgingival. Observaron que después de la irrigación
subgingival con soluciones de tetraciclina al 1% y 10% en la bolsa
periodontal, la concentración en el líquido crevicular disminuyó exponencialmente,
con unas semividas de 4,2 y 12,2 h, respectivamente. Por el contrario,
las fibras de EVAc-TC empaquetadas en el interior de la bolsa y
dejadas in situ durante 10 días mantuvieron una concentración constante en
el líquido crevicular de 1.590 mg/ml los 10 días. Después de la retirada de las
fibras, la concentración de tetraciclina disminuyó exponencialmente con una
semivida de 4,5 h.
Rapley et al. (1992) han estudiado la concentración sérica resultante de la
colocación de la fibra EVAc-TC. Se colocaron las fibras en ocho bolsas profundas
de 4 adultos con periodontitis crónica durante 10 días y tomaron
muestras de plasma en el momento de inicio, 1 h, 3 h, 3 días y 10 días. La
máxima dosis local de tetraciclina fue de promedio 105 mg con un intervalo
de 91-126 mg. La concentración sérica fue indetectable (>0,1 mg/ml). Así,
parece que la colocación local de la fibra de EVAc-TC da como resultado una
captación sistémica insignificante de la tetraciclina.
Se estudió la concentración de tejido de tetraciclina después de la colocación
de la fibra EVAc-TC en las bolsas periodontales en 10 pacientes con
periodontitis crónica (Ciancio et al., 1992). Se evaluó la concentración de
tetraciclina en el tejido gingival adyacente a las bolsas periodontales después
de colocar la fibra. La fibra de placebo o la fibra de EVAc-TC se asignaron
aleatoriamente a dos bolsas no adyacentes en cada individuo y se dejaron las
fibras in situ durante 8 días; pasado este tiempo, se retiraron las fibras y se
llevó a cabo cirugía periodontal y se realizó la biopsia de una papila interdental
de cada uno de los dos sitios test en cada cuadrante. Se analizó una biopsia
para determinar la concentración de tetraciclina por cromatografía de líquidos
de alto rendimiento (HPLC) y se examinó la segunda por microscopia
óptica y por microscopia de fluorescencia ultravioleta (UV) para determinar
la localización de la tetraciclina residual y la intensidad de los infiltrados de
células inflamatorias en los tejidos periodontales adyacentes. Se obtuvo una
concentración hística media de tetraciclina de 64,4 ng/mg, que corresponde a
43 mg de tetraciclina. Las concentraciones en las localizaciones tratadas con
placebo estuvieron por debajo del límite de detección del sistema HPLC.
Igualmente, se observó fluorescencia de tetraciclina en la pared del tejido
blando en profundidades comprendidas entre 1 y 20 mm. Por consiguiente,
algo de tetraciclina a partir de la fibra EVAc-TC colocada en la bolsa periodontal
puede pasar a través del epitelio dañado de la bolsa al tejido periodontal
adyacente.
Morrison et al. (1992) estudiaron el efecto sobre la superficie radicular en
el interior de la bolsa a una exposición de 10 días a la fibra de EVAc-TC. Se
seleccionó a 8 pacientes con 4 dientes con periodontitis avanzada desahuciados
para someterlos a tratamiento. Los dientes de cada paciente quedaron
asignados de modo aleatorio a uno de los cuatro grupos de tratamiento, es
decir, control sin tratamiento, raspado y alisado radicular solo, fibra de
EVAc-TC solo y fibra de EVAc-TC más raspado y alisado radicular. Las
superficies radiculares se examinaron por microscopio con luz fluorescente,
microscopia electrónica de barrido (SEM) y espectroscopia de energía dispersiva
(EDS). La SEM puso de manifiesto una notable reducción de la placa
subgingival en las superficies radiculares en los grupos tratados con fibra
EVAc-TC y fibra más raspado en comparación con el grupo control. El grupo
de raspado y alisado radicular sólo mostró unas áreas de placa subgingival
residual y cálculo distribuidas aleatoriamente. El análisis por EDS de grandes
cristales que se adherían a las superficies radiculares de los dientes con fibra
de EVAc-TC y dientes tratados con fibra más raspado pusieron de manifiesto
unas elevadas concentraciones máximas de cloruro indicativas de tetraciclina
residual. Estos cristales no estuvieron presentes en los otros grupos. El examen
por microscopia de fluorescencia de los dientes con fibra EVAc-TC y
fibra más raspado mostró una penetración superficial de la tetraciclina en la
superficie de la raíz hasta una profundidad de aproximadamente 10 mm. Así,
parece que el tratamiento con fibra de EVAc-TC es efectivo durante 10 días
al eliminar la placa subgingival de la superficie radicular y parece también
que da lugar a algo de absorción de la tetraciclina a la superficie radicular.
Uno de los principales inconvenientes del tratamiento antibiótico local es
el posible desarrollo de resistencia bacteriana (v. antes). Por este motivo, se
ha estudiado la resistencia a los antibióticos de la microbiota subgingival
después del tratamiento con fibra de EVAc-TC mediante tres planteamientos
(Goodson y Tanner, 1992). Primero, valoraron la capacidad de la microbiota
subgingival para crecer en medios con tetraciclina. Se obtuvieron porcentajes
elevados de bacterias resistentes a tetraciclina en los sitios tratados con
fibra de EVAc-TC y en la saliva 1 semana después del tratamiento en comparación
con las concentraciones pretratamiento. Sin embargo, al mes después
del tratamiento, la cifra había vuelto a unas concentraciones comparables
a las del pretratamiento. En una segunda hipótesis se obtuvieron bacterias
subgingivales residuales después del tratamiento y las dejaron crecer en
medios sin antibióticos. A continuación, tomaron aislados seleccionados y
determinaron sus características mediante tinción de Gram y morfología
celular. Se demostró que los sitios subgingivales se colonizaban con cocos
grampositivos durante el mismo período en el que aumentaba el número de
bacterias resistentes a tetraciclina. Dado que la mayoría de los cocos grampositivos
son intrínsecamente resistentes a tetraciclina, podría explicar el
aumento transitorio de bacterias resistentes a tetraciclina observado después
del tratamiento con la fibra de EVAc-TC. En una tercera hipótesis, se determinó
la resistencia a los antibióticos de bacterias gramnegativas subgingivales
antes y después del tratamiento con fibra EVAc-TC. Se aisló la microbiota
cultivable predominante de nueve sitios de 3 sujetos inmediatamente antes y
6 meses después del tratamiento con fibra EVAc-TC. Se caracterizó y se
determinó la sensibilidad a tetraciclina de los bacilos gramnegativos