Periodoncia.Eley.6a.Ed

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Ciertas técnicas sofisticadas, como la radiografía de sustracción y el análisis
de imagen asistido por ordenador, se han utilizado como instrumentos de investigación
para detectar cambios pequeños en la masa ósea, pero por ahora no
tienen lugar en la práctica clínica. Sin embargo, la introducción de la radiografía
digital hace más probable la utilización de estas técnicas en el futuro.
Nunca se resaltará demasiado que las técnicas tradicionales de radiografía
clínica pueden proporcionar gran cantidad de información fiable, pero sólo si
se tiene gran cuidado en la angulación del haz, la exposición, el procesamiento
y la interpretación de la imagen radiográfica.
Oclusión
El examen de la oclusión debe incluir:
1. Clasificación de Angle.
2. Sobremordida vertical y horizontal.
3. Relación de los dientes en posiciones de protrusión y lateralidad y
movimientos.
4. Cualquier desviación respecto al patrón normal de apertura y cierre.
5. Cualquier clic o chasquido en la articulación temporomandibular (ATM).
6. Cualquier espasmo en los músculos masticadores.
7. Cualquier historia de hábitos como apretar o rechinar los dientes.
La oclusión se debe examinar con cuidado cuando:
1. Los dientes son móviles o sensibles.
2. Existen molestias, chasquido, desviación de la mandíbula con la
apertura o el cierre, o limitación del movimiento.
3. Existe dolor a la palpación de uno o más músculos masticatorios.
4. Las radiografías muestran ensanchamiento de los espacios
periodontales o defectos óseos verticales, es decir, posibles signos de
estrés de oclusión excesivo.
Avances En Las Técnicas Diagnósticas
Los métodos descritos anteriormente son adecuados para la mayoría de las
situaciones clínicas, pero presentan varios inconvenientes:
1. Las mediciones clínicas o radiológicas de la pérdida de soporte no son
por completo exactas y pueden conducir a errores si no se realizan con
mucho cuidado. Eso se aplica en particular al sondaje periodontal pero
también afecta a la radiografía oral.
2. Es necesario el registro de la boca completa, debido a la localización
específica y la naturaleza episódica de gran parte de la progresión
periodontal.
3. La susceptibilidad individual a la periodontitis, así como en todas las
enfermedades bacterianas, varía con el paso del tiempo, y es necesario
determinarla y tenerla en cuenta.
4. Todas las técnicas diagnósticas clínicas proporcionan información
retrospectiva sobre la enfermedad pasada pero no pueden detectar la
actividad de la enfermedad.
5. Si el examen periodontal se va a emplear para fines de investigación,
requiere técnicas diagnósticas mucho más exactas.
Todos esos aspectos se examinan a continuación.
Factores Que Influyen En La Exactitud Del
Sondaje Periodontal
La profundidad del sondaje periodontal (PSP) es la distancia desde el margen
gingival hasta la base de la bolsa periodontal y se suele medir en seis puntos
alrededor del diente, es decir mesial, bucal y distal desde el lado bucal y
mesial, lingual y distal desde el lado lingual (v. cap. 12). Las mediciones
mesial y distal pueden ser distintas desde los lados bucal y lingual debido
a pérdida ósea diferencial y también a causa de que el acceso puede ser
mejor desde un lado que desde el otro. También se debe medir la cantidad
de recesión gingival, es decir, la distancia desde la unión esmalte-cemento
(UEC) hasta la base de la bolsa periodontal. Esas mediciones se anotan en
un periodontograma por la auxiliar dental durante el proceso de registro. Las
mediciones deben ser muy cuidadosas para poder compararlas con registros
futuros en un intento de monitorizar la progresión de la enfermedad.
En los estudios clínicos controlados es necesario registrar también los
niveles de inserción (NI), la distancia entre un punto reproducible fijo y la
base de la bolsa. El punto fijo ideal es la UEC si se puede localizar de modo
fiable, las alternativas son la superficie oclusal o un punto fijo de referencia
localizado con precisión sobre los dientes que se va registrar.
La sonda periodontal debe ser suficientemente fina para entrar en una
bolsa periodontal estrecha, pero debe tener un extremo romo para reducir
la probabilidad de penetración en los tejidos de la base de la bolsa. Se debe
manipular la sonda con mucho cuidado y alcanzar la localización más
profunda de cada una sin penetrar su base.
La exactitud del sondaje periodontal puede afectarse por diversos factores:
Tamaño de la sonda.
Angulación de la sonda.
Contorno del diente y de la superficie radicular (fig. 13.2).
Fuerza empleada para el sondaje (fig. 13.2).
Grado de inflamación de los tejidos (fig. 13.2).
Varios estudios han demostrado que el sondaje periodontal fracasa con frecuencia
en el registro de la profundidad real de la bolsa (Listgarten et al.,
1976; Listgarten, 1980; van der Velden, 1979). Esos estudios han demostrado
una discrepancia entre la posición de la sonda y la base real de la bolsa en los
cortes histológicos de las disecciones de bloques de tejido de cadáver animal
y humano. Es posible controlar el tamaño de la sonda y su angulación,
pero es más difícil evitar los cambios en la fuerza del sondaje y el grado de
inflamación de los tejidos.
Con respecto a la fuerza de sondaje, se ha demostrado que la fuerza
empleada por clínicos diferentes puede variar entre 3 y 130 g, y que
puede diferir en más de 2:1 para el mismo clínico entre un examen y otro
(Gabathuler y Hassell, 1971; Hassell et al., 1973). En general, cuanto mayor
es la fuerza de sondaje, mayor es la profundidad de sondaje medida, puesto
que la sonda penetra a más profundidad en los tejidos de la base de la bolsa.
Con el fin de limitar errores debidos a diferencias en la fuerza de sondaje,
se han desarrollado sondas sensibles a la presión (van der Velden y de Vries,
1978; Vitek et al., 1979; Polson et al., 1980). Eso permite al odontólogo
sondar con una fuerza predeterminada.
Cuando los tejidos gingivales están inflamados, los tejidos marginales pueden
aparecer hinchados por edema o hiperplasia. Eso altera la posición del
margen gingival y crea un componente de bolsa falsa o seudobolsa. Además,
en la enfermedad periodontal no tratada, el tejido conjuntivo adyacente al epitelio
de la bolsa está infiltrado por líquido y células inflamatorias, y el epitelio
de la bolsa también aparece infiltrado por células inflamatorias y es delgado o
ulcerado. En esas circunstancias los tejidos son penetrados con mucha facilidad
por la sonda periodontal, incluso con fuerzas de sondaje relativamente
ligeras, y en algunos casos la sonda penetra hasta el margen óseo. Eso conduce
evidentemente a sobreestimación de la profundidad verdadera de la bolsa
(Polson et al., 1980; Armitage et al., 1977; Robinson and Vitek, 1979). A la
inversa, cuando el infiltrado inflamatorio disminuye después del tratamiento
periodontal con éxito y aparecen nuevas fibras de colágeno en el tejido conjuntivo,
los tejidos dentogingivales se convierten en más resistentes al sondaje y la
punta de la sonda no suele alcanzar la base de la bolsa. Por tanto, eso conduce
con frecuencia a subestimación de la profundidad verdadera de la bolsa. Por
esas razones, las diferencias entre las mediciones con sonda y la profundidad
histológica «verdadera» de la bolsa pueden variar desde fracciones de milímetro
hasta varios milímetros (Listgarten, 1980). Por tanto, el sondaje manual no
puede medir con fiabilidad cambios de la PSP menores de 2,5-3 mm (Haffajee
y Socransky, 1986).
De acuerdo con lo expuesto, las reducciones de la PSP consecutivas al
tratamiento periodontal satisfactorio son producidas por los cambios hísticos
descritos antes, y no por una ganancia verdadera de tejido conjuntivo. A pesar
de todo, esas reducciones de la PSP después del tratamiento son comunicadas