Hospitalisation Ã domicile (HAD) - La Documentation franÃ§aise

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IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 17 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ [9] Un tiers des journées réalisées en 2008 dans la région (soit 5 points de plus que la moyenne nationale) concernaient des patients sévèrement dépendant (indice de Karnofsky inférieur ou égal à 30%). Près des deux tiers de ces journées concernaient des patients âgés de plus de 60 ans (ratio identique à la moyenne nationale). Le profil socio-économique de cette patientèle n’est pas connu. L’URML indique cependant que l’HAD constituerait, dans certains cas, un moyen d’éviter les frais liés à une hospitalisation classique (forfait journalier hospitalier), notamment pour les patients à bas revenus n’ayant pas de mutuelle. 1.4. Place dans les parcours de soins [10] Concernant les parcours de soins, la région Rhône-Alpes se distingue, par rapport à la moyenne nationale, par des flux relativement plus importants avec les établissements de santé (76% des séjours comptabilisés en 2008 ont pour mode d’entrée un établissement de santé contre 63% au niveau national) et, corrélativement, une place moindre du domicile dans les entrées et les sorties (respectivement 25 et 38% des séjours pour les modes d’entrée comptabilisés en 2008). Les sorties par décès sont, quant à eux, près de deux fois plus importants que la moyenne nationale. [11] S’agissant des prescripteurs hospitaliers, l’évaluation du SROS 3 réalisée en 2009 montre qu’en moyenne les HAD ont un établissement adresseur principal (près de la moitié des entrées) et un très grand nombre d’autres adresseurs de moindre importance. Il existe cependant de grandes différences selon les HAD (de 97% à 38% pour le premier adresseur), en particulier selon leur statut (autonome/rattaché). Tableau 6 : Répartition des patients selon les prescripteurs hospitaliers (moyenne toutes HAD, 2009) % Premier ES 45,8 Deuxième ES 6,9 Troisième ES 4,7 Quatrième ES 3,3 Cinquième ES 2,5 Autres 36,8 Tous ES 100 Source : ARH Rhone-Alpes [12] La démarche d’accompagnement menée par l’assurance maladie en 2009 semble indiquer que les HAD de la région coopèrent de façon plutôt satisfaisante avec les structures environnantes. Avec les SSIAD, le partenariat se heurterait à des problèmes de facturation et à un cadre juridique flou. Tableau 7 : Coopérations déclarées avec les structures environnantes Structures Oui Non Sans réponse Service d’urgences 19 3 1 Court séjour 20 2 0 SSR 20 2 0 Réseau Santé 17 5 1 Equipe mobile gériatrique 13 9 0 SSIAD 13 9 0 EHPAD 16 6 0 Prestataires médico-tech 21 1 0 SAP 20 2 0 Source : CRAM Rhône-Alpes
18 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ [13] Cette même enquête révèle que la proportion de demandes d’admission non satisfaites varie de façon importante d’une HAD à l’autre (3 à 48%). Les principaux motifs de refus mentionnés sont, par ordre décroissant : inadéquation médicale, hors secteur géographique, conditions socio-familiales non réunies, refus de l’entourage, du patient ou du médecin traitant… [14] Enfin, les relations avec les professionnels libéraux et en particulier les médecins sont, de l’avis des différents acteurs (URML et FNEHAD), plutôt bonnes. Selon l’URML, les médecins généralistes libéraux apprécient le service rendu par l’HAD, en particulier en matière de coordination, de continuité/permanence des soins et de prise en charge des aspects logistiques. Le paiement des honoraires par les HAD antérieurement sous DG ne semble pas susciter de difficulté, sauf exceptions. Tel n’est pas le cas, en revanche, des échanges d’informations entre l’HAD et les libéraux : difficulté d’accès au DMP, lourdeur du DPPR… Par ailleurs, certains médecins généralistes refuseraient de prendre en charge un patient en HAD compte tenu du temps que cela exige. 1.5. Situation économique [15] Selon les tutelles et la FNEHAD, la situation économique des HAD de la région Rhône-Alpes serait plutôt favorable, notamment pour les structures les plus récentes. Les HAD intervenant dans les zones rurales, particulièrement en montagne, connaîtraient cependant des difficultés. 1.6. Eléments qualitatifs [16] Concernant le dossier médical, la démarche d’accompagnement conduite par l’assurance maladie (cf infra) montre que seules 2 HAD sur 22 ont un dossier non entièrement conforme au référentiel. Dans un cas (petite HAD récente rattachée à un CH), sont absents ou insuffisamment formalisés : les informations sur la démarche médicale (article L.1111-4), les directives anticipées (L. 1111-11), le compte rendu d’hospitalisation, la lettre de sortie, les prescriptions de sortie, les modalités de sortie. Dans un autre, sont absents : les prescriptions de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie… [17] Le suivi du SROS 3 montre par ailleurs que toutes les HAD assurent la préparation de l’entrée en HAD : visite de pré-admission, enquête sur les conditions de la prise en charge par une assistante sociale ou un soignant de l’HAD, validation de l’entrée par le médecin coordonnateur. La préparation de la sortie est également assurée par toutes les HAD, selon les critères définis par le SROS : avis du médecin sur la sortie du patient de l’HAD ; information du médecin adresseur ; association, si besoin, des services sociaux à la préparation de cette sortie ; information et association des professionnels assurant l’aval… [18] Selon cette évaluation, toutes les HAD assurent une permanence téléphonique 24h/24 et 365 jours/365. Dans 80% des cas, cette réponse téléphonique est assurée par un standard, permettant un accès éventuel à un dossier informatisé. Toutes les HAD prévoient, le cas échéant, le déplacement d’un infirmier, 24/24 et 365/365, au domicile du patient et, pour 80% d’entre elles, une astreinte téléphonique d’un médecin coordonnateur de l’HAD (régulation spécifique). En pratique, dans les HAD visitées par la mission, les patients joignent directement, selon les organisations mises en place, soit l’infirmier d’astreinte de l’HAD, soit le centre 15. Le médecin coordonnateur de l’HAD en astreinte, quant à lui, peut être joint pour conseil, aide à la décision ou à la régulation par l’infirmier de l’HAD, le centre 15, voire pour certains, par le médecin traitant. [19] S’agissant de la qualité et de la sécurité des soins, toutes les HAD ont respecté les engagements pris dans les contrats pluri annuels d’objectifs et de moyen en matière de prise en compte des troubles nutritionnels des patients, de même que pour l’amélioration de la prise en charge de la douleur (concertation entre les professionnels, implication du patient, formation des professionnels salariés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur; sensibilisation des professionnels libéraux, disponibilité des traitements prescrits est elle assurée en permanence…). En revanche, moins de la moitié des médecins intervenant dans la structure d’HAD est titulaire d’un certificat d’EPP.
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