Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 55
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[252] Le plan national « soins palliatifs » préconise le développement de la prise en charge de la fin
de vie au domicile. Il a arrêté différentes mesures pour ce faire : développer la prise en charge des
soins palliatifs pédiatriques en HAD, développer et favoriser l'intervention des gardes-malades à
domicile et assurer leur formation, mettre en œuvre des actions de formation des personnels
intervenant dans les structures médicosociales et les services de soins a domicile, mettre en place
un soutien des proches et aidants en proposant une formation et accompagnement aux soins
palliatifs.
[253] Ceci passe par le développement coordonné de différentes modalités de prise en charge à
domicile : soins de ville, réseaux de santé, équipe mobile de soins palliatifs, HAD, ... Ainsi, il est
nécessaire de clarifier le rôle respectif de ces différents acteurs en distinguant les effecteurs (HAD,
SSIAD…) et les dispositifs chargés de les soutenir et les appuyer via notamment un transfert de
savoir-faire (réseau, équipe mobile…).
[254] L’intervention à domicile d’équipes mobiles de soins palliatifs est à développer en articulation
avec les médecins de ville, notamment pour les patients qui ont été pris en charge préalablement en
milieu hospitalier par ou avec l’appui de cette équipe.
[255] L’HAD est donc une des modalités de prise en charge des soins palliatifs à domicile en
complémentarité avec les autres lorsque l’intensité des soins le justifie, conformément à des
référentiels de prescription (cf. infra).
[256] Pour les soins de suite et de réadaptation, développer la prise en charge en soins de suite
spécialisés, notamment pour les AVC.
[257] Les textes récents (2008) sur les soins de suite et de réadaptation (SSR) ont insisté sur le fait
que le projet de soins hospitaliers dépasse le temps et les murs hospitaliers, en particulier par la
préparation et l’accompagnement de la reprise du cours de la vie, la coopération hôpital-ville et
l’articulation sanitaire – médico-social.
[258] Le développement de l’activité de soins de suite et de réadaptation en HAD est de nature à
permettre d’éviter des sorties retardées des établissements de soins aigus, de raccourcir les séjours
en établissements de SSR et d’éviter des ré hospitalisations. Au-delà de cet aspect, l’organisation
coordonnée de soins de rééducation pluridisciplinaire (kinésithérapie, ergothérapie,
orthophonie,…) et de soins infirmiers à domicile permet un travail de réadaptation en situation de
vie de la personne et un transfert optimisé des acquis obtenus lors de l’hospitalisation classique. La
réadaptation est en effet maximale dans le lieu où s’exerce la fonction. L’hospitalisation à domicile
peut mettre en œuvre et coordonner l’ensemble des professionnels de santé nécessaires (hospitaliers
et libéraux), s’appuyant sur un projet thérapeutique partagé, finalisé et réajusté tout au long de la
prise en charge. Il est à noter que l’offre libérale n’existe pas pour certaines professions de
rééducation telles que les ergothérapeutes, et qu’elle est limitée pour d’autres (masseurskinésithérapeutes).
[259] Ainsi l’HAD est un type de prise en charge essentiel pour les personnes atteintes d’une maladie
invalidante.
[260] L’exemple type en est l’accident vasculaire cérébral dont la prise en charge a fait l’objet d’un
plan national lancé récemment par madame la ministre de la santé et des sports (avril 2010). Pour
cette pathologie, par exemple, l’HAD doit disposer d’un temps médical de coordination (expertise
MPR nécessaire) spécifique en partenariat étroit avec les médecins de médecine physique et de
réadaptation des établissements supports. Toutes les compétences spécialisées doivent pouvoir être
mobilisées : infirmières, aides-soignantes formées à la prise en charge et à l’éducation au domicile,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, travailleurs sociaux et psychologues. Le choix
de la composition de l’équipe (salariés ou libéraux, salariés de fait pour les ergothérapeutes) sera
tributaire de l’environnement du lieu d’implantation de l’HAD.