Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

46 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
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[190] C’est pourquoi un effort particulier a été fait dans les relations avec les médecins traitants. La prise en
charge est déclenchée après accord du médecin traitant. Les cas de refus sont très minoritaires. En
donnant leur accord, les médecins s’engagent à un suivi au jour le jour et ils remplissent bien leur rôle.
Les relations ont été formalisées dans une convention signée entre SeS et les représentants des syndicats
médicaux du département. Le fonctionnement très organisé de la permanence des soins (voir plus loin) est
perçu comme un avantage très fort dans ce partenariat.
[191] Plus largement les médecins généralistes sont confrontés de manière très peu fréquente à certaines
situations. Par exemple, chaque médecin généraliste n’est confronté à un patient en fin de vie avec soins
palliatifs qu’en moyenne 1 à 3 fois par an. SeS veut se positionner comme une structure d’appui et de
conseil au médecin traitant notamment en soins palliatifs et tout ce qui est algologique pour des malades
en fin de vie mais aussi des malades chroniques comme la SLA. SeS a fait une demande d’agrément pour
un poste d’interne auprès de l’ARS Rhône Alpes.
[192] Les MC assurent la coordination interne des activités médicales et paramédicales :
Une réunion de synthèse hebdomadaire a lieu chaque mardi, et concerne tous les patients. Les
buts sont principalement la mise à jour des modalités de prise en charge en fonction de l’évolution
clinique et des traitements en cours, de l’indice de dépendance de Karnofski, et la détermination
du besoin du malade en terme de suivi et de visite à domicile par un membre de l’équipe ;
Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a lieu 2 fois par mois. Elle se décompose en
3 temps forts, coordonnés avec le département de Soins : un moment de communication
institutionnelle interne, un échange sur des nouveautés thérapeutiques ou d’évaluation, une
discussion autour de 1 ou 2 cas difficiles nécessitant une concertation.
3.2. Organisation paramédicale
3.2.1. Ressources paramédicales
[193] Il existe un département psychologie avec 2 ETP psychologues qui se déplacent à domicile en tant
que de besoin.
[194] La direction des soins comprend : 1 directrice des soins, 8 cadres de santé, 10 infirmières
coordonatrices dont 8 sectorisées et 2 à la cellule de régulation, 6 assistantes sociales (4.2 ETP),
5 secrétaires médicales et 3 infirmières de nuit.
[195] SeS s’appuie massivement sur les infirmières libérales qui mettent en œuvre l’essentiel des
interventions au domicile. 80% des patients ont une infirmière libérale avant leur entrée en HAD et c’est
elle qui va intervenir.
3.2.2. Organisation et activités
[196] L’organisation des équipes para médicales est très proche de celle de l’hospitalisation classique : à la
notion de service dans un hôpital (et donc d’étage) est substituée celle de secteur géographique. En fait
cela correspond à quelques 30 à 35 patients/secteur.
[197] Comme cela a déjà été évoqué, la relation avec les établissements hospitaliers a fait l’objet d’une
organisation précise. Chaque cadre infirmier prend en charge un panel d’établissements hospitaliers avec
lesquels il doit mettre en œuvre une relation la plus proche possible pour faciliter la prescription à bon
escient d’HAD.