Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 25
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[80] Le profil des patients concernés est centré sur les pathologies neurologiques, les personnes
âgées avec des pathologies et une forte dépendance ainsi que des personnes handicapées. Il s’agit,
par exemple, de patients qui n’ont pas besoin de soins techniques lourds mais présentent des polypathologies
qui décompensent régulièrement, de patients diabétiques nécessitant des soins
infirmiers ou de patients grabataires avec un « nursing » lourd qui font des allers retours en
hospitalisation.
[81] Pour ces patients très lourds qui justifient des soins très intenses, la prise en charge en SSIAD
n’est pas toujours bien adaptée sur le plan de la qualité. Pour certains patients, cela conduit à des
ré-hospitalisations fréquentes. En tout état de cause, ces patients vont générer des charges très
supérieures aux recettes et déséquilibrer la situation financière du SSIAD. Mais ces patients ne
peuvent pas non plus être accueillis en HAD car ils ne correspondent pas aux indications de prise
en charge, par exemple parce qu’ils ont des durées de séjour trop longues ou une charge en soins
trop limitée.
[82] Des études concernant les patients lourds des SSIAD ont été menées, notamment dans le cadre
d’un groupe de travail mis en place en 2006 associant, sous l’égide du cabinet du ministre, les
directions centrales concernées (DHOS, DGAS, DSS), un représentant de la conférence des ARH
et les représentants des structures concernées (FNEHAD, UNADMR, FEHAP, FHF, UNASSI,
UNA). Dans ce cadre, a été menée une étude sur les patients lourds en SSIAD. Ces travaux ont fait
apparaître des déséquilibres dans le financement des SSIAD qui avaient pour origine l’inadéquation
des tarifs du fait de l’hétérogénéité des coûts de prise en charge. Ils ont fait apparaitre aussi la
difficulté de dégager des groupes identifiés de patients ; les variations dans le coût des prises en
charge s’expliquant d’abord par le niveau de dépendance, l’incontinence fécale ou urinaire, une
prise en charge en kinésithérapie en plus de l’intervention du SSIAD, la présence d’une aide
technique (lit médical, fauteuil roulant), le recours aux soins infirmiers (en particulier en cas de
nutrition entérale, d’escarres, de diabète etc..) 8 . A partir de ces travaux devrait être engagée une
réforme du mode de financement des SSIAD pour allouer les ressources aux structures en fonction
des besoins des patients et faire en sorte que les patients lourds soient correctement tarifés. La mise
en œuvre de cette reforme, qui serait étalée dans le temps, interviendrait à partir de 2011.
[83] Outre la question d’un vide dans le dispositif de prise en charge, l’articulation entre HAD et
SSIAD se heurte à un problème de mutualisation des ressources humaines, notamment le temps de
travail des aides soignants qui sont employés par les deux types de structures (HAD et SSIAD). En
effet il n’y a pas de possibilité de prise en charge commune et simultanée d’un même patient par les
deux types de structures (assorti d’une réfaction de l’un ou l’autre des tarifs) alors que cette
possibilité existe pour les EHPAD, moyennant une minoration des GHT. Cela rend plus difficile
l’intervention des personnels de SSIAD en HAD. En tout état de cause cela ne facilite pas le
transfert des malades d’un SSIAD vers l’HAD puisqu’il n’est pas possible de garder la même
équipe. Cette question est particulièrement sensible pour la prise en charge des soins palliatifs mais
aussi dans les zones les plus isolées et rurales.
[84] Dans la dernière période des initiatives ont été prises pour faciliter la mutualisation des
ressources. Des travaux sont en cours pour élaborer des conventions-types et favoriser des prises en
charge coordonnées. Au moment où est intervenue la mission, une circulaire conjointe
DGOS/DGCS était en cours de préparation pour encadrer les relations HAD-SSIAD et notamment
les conventions de mise à disposition.
8 Karine Chevreul –URC eco Idf « Les patients en servie de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Le cout de leur prise en
charge et ses déterminants ». La documentation française septembre 2009.