Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 27
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[88] Les limites de la médicalisation des EHPAD constituent également un frein puissant à
l’intervention de l’HAD. Comme la confirme une étude récente 11 , une part importante des résidents
en EHPAD (70%) effectuent des séjours fréquents en hôpital. Ainsi, 25% des patients des 300
EHPAD de l’enquête ont été admis ou sont sortis de l’hôpital ces derniers mois. Une pathologie
somatique serait en cause dans 70% des cas d’hospitalisation qui ont lieu le plus souvent en
urgence. Cette situation traduit certainement les changements intervenus dans l’état de santé de la
population accueillie en EHPAD mais elle reflète aussi les habitudes assez enracinées de recours à
l’hospitalisation en urgence. C’est donc d’une certaine manière une conséquence des difficultés à
assurer des prises en charge lourdes dans des établissements qui ne disposent pas d’infirmières de
nuit ou dans lesquels les médecins coordinateurs sont présents pour des durées très limitées. Dans
ce contexte, le faible recours à l’HAD s’explique dans une large mesure par l’impossibilité
d’assurer au niveau de l’EHPAD sa part dans les soins médicaux et paramédicaux.
1.3.3.3. L’articulation avec les réseaux
[89] Lors de ses enquêtes de terrain, la mission a constaté que les relations avec les réseaux étaient
très différentes d’un territoire à l’autre. D’une manière générale, elles sont essentiellement
développées avec les réseaux de soins palliatifs ; d’autant plus que certaines structures d’HAD
trouvent leur origine dans ces réseaux. Le partage se fait en fonction du caractère plus ou moins
lourd des patients et donc de la technicité de l’intervention : par exemple pour les soins palliatifs, le
réseau ayant en charge avec les médecins de ville, les patients légers en articulation avec l’équipe
mobile de l’hôpital. Cependant, ces règles sont définies au cas par cas, de manière empirique.
1.3.3.4. Une complémentarité limitée avec les prestataires médico-techniques
[90] Les relations entre les structures d’HAD et les prestataires qui interviennent à domicile pour la
mise en place de dispositifs médicaux sont relativement complexes et peuvent être, dans certains
cas, sources de tensions. En principe, les relations devraient s’organiser en complémentarité,
notamment lorsque l’HAD fait appel à des prestataires techniques pour leur sous-traiter la mise en
place de dispositifs. De fait, elles sont devenues plus délicates dans la mesure où les prestataires
médico-techniques ont diversifié leurs interventions. Initialement concentrés sur la gestion
d’équipements d’assistance respiratoire à domicile, c'est-à-dire l’oxygénothérapie puis le traitement
de l’apnée du sommeil et la ventilation, les prestataires - ou du moins certains d’entre eux - sont
intervenus sur des prises en charge comportant davantage de services et étroitement liés à des
séquences de soins nécessitant la coordination de plusieurs intervenants (antibiothérapie,
chimiothérapie, nutrition entérale, patients diabétiques, traitement de la douleur, traitement de la
maladie de parkinson, insulinothérapie par pompe à domicile, immunothérapie, etc. ).
[91] Cette évolution est perçue assez négativement par les HAD qui considèrent qu’on se situe aux
limites de la confusion des genres : fort démarchage et techniques commerciales de communication
voire usurpation de la qualité d’HAD et donc d’établissement de santé pour des prestations dont le
moindre coût ne serait pas démontré et dont la qualité de service ne serait pas garantie. En sens
inverse, les prestataires médico-techniques mettent en avant les coûts élevés, à qualité qui serait
égale, de l’HAD et la faible réactivité des structures d’HAD qui justifieraient leur intervention sur
son champ de compétence. La mission n’avait pas la possibilité de mener les études médicoéconomiques
nécessaires pour objectiver ces débats mais elle a pu constater que les modes de
régulation, notamment tarifaires, appliqués aux deux types de structures étaient très différents alors
qu’il y a des recoupements dans les champs d’intervention.
11 Gérontopôle de Toulouse « Etude sur la fréquence et l’impact des hospitalisations des personnes âgées en
établissement » juin 2010.