Hospitalisation Ã domicile (HAD) - La Documentation franÃ§aise

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IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 111 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ 2. LES ORIENTATIONS ET LES OUTILS DE LA POLITIQUE REGIONALE 2.1. Le SROS et la politique d’autorisation 2.1.1. Principales orientations du SROS [517] Aux termes du SROS 3 (2006-2010) « une priorité est accordée dans la région du Languedoc- Roussillon à la prise en charge des personnes âgées et aux soins palliatifs compte tenu de l’importance de la population âgée de plus de 65 ans ». Ce document estime cependant que « le caractère généraliste ou polyvalent de la structure d’hospitalisation à domicile doit être maintenu ». [518] Sur le plan quantitatif, le SROS fixe un objectif de 354 places autorisées en 2010 (contre 147 en 2005), en se basant sur l’objectif national de 8000 places inscrit dans la circulaire de février 2004 (soit 14 places/100 000 habitants). La répartition de ces capacités tient compte de la proportion des personnes âgées de plus de 65 ans et favorise 6 territoires de recours : Perpignan, Béziers-Sète, Alès, Carcassonne, Narbonne et Lozère au détriment de Montpellier et Nîmes-Bagnols-sur-Cèze où la population âgée est moins nombreuse. Toutefois, ce dernier territoire étant dépourvu (en 2005) de toute HAD, son équipement est considéré comme prioritaire. [519] 21 implantations sont ainsi prévues dans l’annexe opposable du SROS, dont 4 à Nîmes et 4 à Béziers. [520] Enfin, le SROS estime que « compte tenu du retard de la région […], il convient d’accorder une priorité aux places rattachées à des établissements publics ou privés, notamment dans des territoires dépourvus actuellement de structures d’HAD ». Les auteurs du SROS considèrent en effet que ce rattachement à une structure hospitalière contribue à garantir « le caractère substitutif des places d’HAD par rapport à des capacités d’hospitalisation traditionnelle ; les ressources humaines et logistiques destinées à assurer la continuité des soins. » 2.1.2. Politique d’autorisation de l’ARH [521] Début 2010, l’objectif quantitatif du SROS était atteint et même dépassé (366 places autorisées). Cette capacité théorique est cependant loin d’être atteinte puisque, fin 2009, seules 117 places étaient occupées. [522] De nombreuses autorisations ont en effet été accordées mais non mises en œuvre, soit parce que l’autorisation est récente (3 HAD ont été autorisées en mai 2009, dont 2 sur Montpellier) soit parce que l’HAD tarde à exploiter son autorisation. Deux HAD, autorisées respectivement en 2007 (Narbonne) et 2008 (Mende), n’ont ainsi toujours pas commencé à fonctionner. Dans le cas de la Lozère, la faiblesse de la population départementale (70 000 habitants) ainsi que sa dispersion pourraient compliquer le démarrage de l’HAD. [523] D’une façon générale, le développement de l’HAD dans la région a été freiné par l’incapacité – ou le refus – des titulaires d’autorisations à les mettre en œuvre. Sur Montpellier, par exemple, l’ARH a dû prononcer en 2008 la caducité de deux autorisations (l’une accordée à un CH et l’autre au CRLC) pour pouvoir autoriser deux nouveaux opérateurs en mai 2009. La troisième autorisation est détenue par le CHU dont l’activité d’HAD est en régression et pourrait même s’interrompre. [524] Au-delà du manque de volonté (ou de capacité) des opérateurs, de la part les centres hospitaliers en particulier, le développement de l’HAD a souffert, jusqu’en 2009, d’une politique d’autorisation restrictive.
112 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ [525] 21 dossiers ont ainsi été rejetés par la COMEX de 2006 à 2009, dont 10 en 2006. La plupart de ces rejets concernent des HAD « autonomes » conformément au choix, inscrit dans le SROS, de privilégier les structures rattachées. L’APARD a ainsi dû déposer un dossier par trois fois avant d’obtenir une autorisation sur Montpellier. A Nîmes, la même association a dû présenter sa candidature deux fois et introduire un recours contre le refus qui lui avait été opposé en 2006 avant d’obtenir une autorisation en 2007. [526] Les réticences de l’ARH vis-à-vis des HAD autonomes semblent avoir été renforcées par une circulaire de la DHOS du 11 février 2008 imposant, pour obtenir une autorisation d’HAD, de détenir ou d’obtention une autorisation pour l'activité de soins concernée (médecine). Ce type d’autorisation n'étant, dans certains cas, pas disponibles au bilan, des demandes ont été rejetées. Il s’agit là d’une lecture très restrictive de la réglementation - et de la circulaire en question – qu’on ne rencontre pas dans les autres régions. L’ARH semble avoir progressivement renoncé à cette politique puisque, depuis 2008, 3 HAD autonomes ont été autorisées. [527] Enfin, les difficultés rencontrées par l’HAD dans la région tiennent à l’orientation « gérontologique » du SROS. L’assurance maladie relevait ainsi, dans une note datée de 2009, que les priorités du SROS étaient en décalage par rapport aux instructions ministérielles (circulaire du premier décembre 2006) qui insistent sur la vocation polyvalente et généraliste de l’HAD. L’assurance maladie observait également qu’il y a un décalage entre l’objectif du SROS fondé sur une cible nationale de 8000 places alors que la circulaire de 2006 fixe un objectif de 15000 places en 2010. En prenant cette référence et celle de la population totale, il était donc préconisé de rectifier le nombre d’implantations à autoriser en faveur, notamment, de Montpellier. [528] Même si le SROS n’a pas été amendé, ces orientations guident depuis la politique d’autorisation. Deux implantations sont ainsi prévues, l’une à Alès et l’autre à Montpellier. L’ARS entend ainsi couvrir tout le territoire régional à travers des sites (de 30 places environ avec, le cas échéant, des antennes de 15 places) et en instaurant, dans les plus grandes agglomérations, une concurrence entre HAD (Montpellier, Nîmes et Perpignan). Cette concurrence pose d’ailleurs question lors de la phase de démarrage, alors que la solidité financière des structures n’est pas assurée (les opérateurs souhaiteraient un « bornage » de leurs territoires d’intervention). [529] Au final, le développement de l’HAD dans la région semble avoir souffert d’une conjonction d’éléments défavorables : des opérateurs sanitaires peu intéressés, des tensions entre les acteurs (entre les hôpitaux et les cliniques, l’hôpital et la médecine de ville…), une politique régionale très prudente… [530] Grâce aux inflexions prises depuis deux ans, la région est désormais presque intégralement couverte et on peut espérer que les autorisations accordées seront effectivement exploitées. La volonté de l’ARS est de développer l’HAD. 2.1.3. Autres démarches [531] L’ARH a fait de la continuité et de la permanence des soins une priorité en matière d’HAD. Ces établissements doivent donc assurer, eux-mêmes, non seulement une permanence paramédicale mais également médicale, sans se reposer sur le C15, SOS Médecins ou la PDS de droit commun. Ils doivent également respecter des délais d’intervention maxima de 30 minutes 27 , ce qui impose la création d’antennes dans les parties les plus éloignées de leur zone d’intervention. Ces conditions ont obligé certaines HAD à organiser un système d’astreintes avec des médecins généralistes se relayant d’une semaine sur l’autre, moyennant une compensation financière substantielle (450 € par semaine) qui pèse sur la rentabilité de ces structures. 27 Le délai d'intervention de 30 mn est issu d'une position prise, lors d'une commission exécutive de l'ARH du Languedoc Roussillon le 19/12/2007, par Madame Elisabeth HUBERT, Présidente de la FNEHAD, en référence à la circulaire DHOS du 1er décembre 2006. Cette circulaire précise que les objectifs d'implantation peuvent être exprimés "en temps maximum d'accès, dans un territoire de santé, à un établissement exerçant une activité de soins". Ce temps de trajet de 30 mn a été retenu en région parmi les critères d'implantation.
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