Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

102 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
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2.2.4. Une articulation complexe avec le SSIAD
[484] Les flux de patients entre HAD et SSIAD sont relativement limités même s’agissant d’une structure
SSD qui assure les deux activités. Sur 286 malades pris en charge par le SSIAD en 2009 9 venaient de
l’HAD et 97 de l’hôpital ou de la clinique et le reste de la ville. En sens inverse, au sein de SSD, moins de
3 malades sont passés du SSIAD vers la HAD. La prise en charge de certains patients pose une question
d’articulation entre HAD et SSIAD. Au niveau des principes, la ligne de partage est relativement simple à
établir puisqu’ont vocation à être pris en charge par l’HAD les patients qui relèvent d’une prise en charge
coordonnée et de soins complexe. A l’inverse, le SSIAD doit prendre en charge les cas plus simples. Mais
de fait il y a souvent en SSIAD des patients très lourds qui justifient une prise charge intense mais qui ne
peuvent pas être accueillis en HAD car ils ne correspondent pas aux situations tarifaires (par exemple
parce qu’ils ont des durées de séjour trop longues). Ces patients sont orientés en SSIAD et vont donc
générer des charges très supérieures aux recettes. Pour d’autres patients, l’orientation en SSIAD conduit à
des ré-hospitalisations fréquentes et à des prises en charge non optimales en termes de qualité ou de coût.
3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU
[485] SSD a développé une prise en charge globale du patient à partir d’un effort important de coordination
médicale pour garantir un partage des informations concernant l’état du malade.
3.1. Organisation paramédicale médicale et para médicale
[486] SSD emploie 1,5 ETP 25 de médecin coordonnateur (le 0,5 ETP correspond à la situation déjà
évoquée : un médecin qui est à temps partiel à hôpital). L’apport du médecin coordonnateur (MC) est
fondamental en termes d’expertise et donc de prescription. Le développement de l’activité de SSD a suivi
d’une certaine manière les lignes d’expertise du MC : par exemple la cancérologie a été peu développée à
SSD en partie en raison du profil de spécialisation du MC. Le médecin coordonnateur n’est pas seulement
un coordonnateur il exerce aussi une fonction d’expertise de conseil de soutien et de facilitation auprès
des médecins hospitaliers mais aussi des médecins traitants. La gestion des honoraires des médecins
traitants est assurée par l’HAD pour le compte de tiers. Il y des bordereaux d’honoraires au domicile avec
des enveloppes T.
[487] Comme cela a déjà été indiqué, les infirmières sont des salariées. Ce choix effectué dès l’origine a été
maintenu y compris pour l’antenne de Mimizan récemment ouverte. C’est un choix contraint car les
infirmières libérales ont plutôt refusé de participer à l’HAD du fait du poids de la logique d’acte, c'est-àdire
la possibilité d’obtenir une rémunération correcte avec la réalisation d’actes nombreux mais de
technicité limitée. Cette situation présente de nombreux avantages fonctionnels en terme de qualité et
d’abord de permanence des soins (voir plus haut) mais surtout d’une meilleure maîtrise du projet de soins.
Il existe 6 ETP d’infirmière coordonnatrice : 5 sur le site principal et une sur le site de Mimizan.
[488] L’admission en HAD est le résultat de deux critères :
la charge en soins ;
le choix du patient, l’adéquation du domicile et l’adhésion de l’entourage ; quoique sur ce dernier
point les responsables de SSD considèrent qu’il est possible d’avoir des patients isolés en HAD
(dans ce cas il faut des aides au maintien à domicile et au préalable, encore plus que cela ne peut
l’être dans les autres cas de personnes âgées, une intervention de type assistante sociale).
[489] SSD s’est doté d’un équipement informatique au chevet du patient (poste informatique). Dans le cadre
de la participation à l’ENC, le système d’information a été développé sur les fonctionnalités de
compatibilité analytique (voir plus loin).
25 Au moment de la visite de la mission n avril 2010. le nombre de médecins coordonnateurs a été porté 2, 5 ETP peu après