Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 59
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[276] Sur le plan quantitatif, la mission estime qu’il n’est pas opportun de définir a priori, un objectif
national qui serait ensuite décliné de façon forfaitaire dans chaque région. Le développement de
l’HAD doit répondre aux besoins locaux, dans les limites fixées par la réglementation, les
référentiels de prise en charge et le système tarifaire. C'est dans le cadre de la discussion du SROS
que doivent être débattus et définis les volumes d'activité par grands agrégats de mode de prise en
charge. Ceux-ci devront refléter l'évolution pluriannuelle des besoins à satisfaire par l'ensemble des
acteurs concernés d'un territoire, en pointant notamment les activités et zones géographiques
insuffisamment couvertes. Cela donnera aux ARS un levier pour adapter aux besoins de chaque
territoire la politique de développement ciblé impulsée par le niveau national via notamment la
fixation des tarifs.
Recommandation n°6 : Accorder les autorisations d’HAD sur la base de cahiers des
charges exigeants et faire des CPOM un véritable outil d’amélioration de la qualité de
service, le cas échéant en recourant aux dotations en AC et FICQS.
[277] La politique d’autorisation constitue un des principaux leviers d’intégration de l’HAD dans les
parcours de soins et d’amélioration de la qualité de service.
[278] Les cahiers des charges imposés aux candidats doivent, sur la base du diagnostic et des
orientations tracées dans les PRS et les SROS, fixer des critères précis (le cas échéant modulables
en fonction du territoire de santé) en matière de taille et de périmètre géographique d’intervention,
d’activité (modes de prise en charge), de sécurité et de qualité de service (permanence des soins,
gestion du médicament, SI,..), de coopération et de coordination avec les autres acteurs de l’offre
de soins (en particulier les autres HAD).… Cette autorisation doit rester générale, la spécialisation
relevant de l’outil contractuel. Toutefois, s’agissant de la cancérologie, les HAD doivent être
soumis au régime spécifique d’autorisations de cette activité en tant qu’établissements associés.
[279] Dans le prolongement de l’autorisation accordée, le CPOM conclu entre l’ARS et l’HAD doit
fixer des objectifs précis et évaluables dans tous les domaines clefs (couverture géographique,
sécurité et qualité de service, coopération et coordination entre les acteurs de soins, activités…).
Ces CPOM doivent notamment déterminer un volume d'activité (en fourchette) par grands
regroupements de modes de prise en charge. Il ne s'agit pas tant de circonscrire les progressions
mais plutôt d'objectiver les insuffisances de progression qui doivent conduire soit à réévaluer
l'objectif soit à trouver le meilleur moyen de couvrir le besoin non satisfait, en évitant de laisser des
offres de soins inutilisées. Naturellement, le degré de précision retenu ne doit pas être exagéré : un
niveau trop fin entraînerait des rigidités trop grandes avec des modifications perpétuelles de
programmation ou au contraire des inadéquations persistantes. Ces objectifs, qui ne sauraient
remettre en cause la polyvalence de l'autorisation, pourraient correspondre à des agrégats de type
« cancérologie », « pédiatrie », « médecine polyvalente », « SSR polyvalent », « SSR neurologique
et locomoteur »… Ces engagements doivent faire l’objet d’un suivi régulier puis, à l’échéance du
contrat, d’une évaluation sur la base de laquelle sera reconduite, ou non, l’autorisation.
[280] Pour les objectifs allant au-delà des obligations réglementaires, ces contrats peuvent être
accompagnés de dotations au titre de l’aide à la contractualisation (AC) ou du fonds d’intervention
pour la coordination et la qualité des soins (FICQS). Ces crédits, non systématiquement
reconductibles, pourront notamment soutenir l’intervention en zone rurale, la coopération entre
structures, le lancement d’activités nouvelles,…
[281] Le bon fonctionnement d’une HAD reposant en grande partie sur ses relations avec ses
prescripteurs, cette collaboration peut figurer dans les CPOM conclus avec les autres
établissements de santé. Pour ne pas alourdir inutilement ces contrats, ce type de disposition devrait
être réservé aux cas où cette coopération pose problème.
Recommandation n°7 : Améliorer la couverture des zones rurales et organiser une
concurrence limitée dans les zones urbaines très denses.