Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 47
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[198] Le travail des IDECS est de suivre la prise en charge opérationnelle et donc de faire des visites de
suivi et de coordination pour contrôler et assister les infirmières libérales sous couvert du cadre de santé
de l’HAD. Mais c’est aussi un engagement dans leur développement de compétences et donc la formation.
Le département de soins (ainsi que le département médical) anime également certaines interventions des
« Jeudis de l’HAD » dispensées aux infirmiers libéraux et salariés de la structure.
[199] Au démarrage (c’est-à-dire le jour de l’entrée au domicile du patient), le rendez-vous d’accueil est fait
par le cadre de l’HAD avec l’infirmière libérale. Les activités de toilette sont faites à 80% par l’infirmière
libérale et /ou par une auxiliaire de vie qui passe en même temps que l’infirmière ou par une TISF qui va
faire l’objet d’un agrément qualité. Le rôle des infirmières en matière de permanence des soins est évoqué
plus loin. L’objectif est d’aboutir à une prise en charge très large, comportant une bonne articulation entre
les activités de soins et les autres activités qui concourent au maintien à domicile (auxiliaire de vie).
3.2.3. Outils
3.2.3.1. Le projet de soins et les protocoles
[200] Les projets de soins sont très détaillés et élaborés à partir d’un recueil des besoins très complet qui va
permettre d’offrir une prise en charge très complète et personnalisée. De très nombreuses fiches
permettant de formaliser les règles de bonnes pratiques ont été rédigées.
3.2.3.2. Le dossier patient informatisé (DPI)
[201] Le DPI comporte une fiche de synthèse actualisée de manière hebdomadaire qui comporte des
informations sur l’évolution du patient pris en charge du point de vue médical, social et psychologique de
façon à garantir l’application au maximum de protocoles de prise en charge. Une fois par an, mise en
place d’un rapport d’activité qui est transmis aux adresseurs hospitaliers.
3.2.3.3. La plateforme téléphonique
[202] Depuis septembre 2009, une présence médicale est assurée quotidiennement dans les locaux de Soins
et Santé par un médecin coordonnateur, qui reste disponible auprès des autres départements (admissions,
pharmacie, biologie) durant la plage horaire 14h00-18h00, et peut répondre dans le cadre de l’urgence, en
cas de difficulté ponctuelle, concernant un patient d’un collègue momentanément injoignable.
[203] Complémentairement, ce dispositif a été prolongé et élargi par la mise en place en février 2010 d’une
cellule de régulation, véritable plateforme téléphonique, pour que les malades, la famille et les médecins
traitant et aussi les infirmières et autres professionnels de santé qui interviennent au chevet du malade
mais aussi les prescripteurs adresseurs notamment les médecins hospitaliers puissent joindre les médecins
coordonateurs de manière facile à tout moment.
3.3. Continuité et permanence des soins (PDS)
[204] L’organisation de la permanence des soins a fait l’objet de réflexions très approfondies qui ont
conduit à la mise en place d’un dispositif très complet garantissant à tous les niveaux une réponse
efficace. La permanence et la continuité sont assurées à travers une participation médicale 24/24 assurée
par quatre médecins coordonnateurs d’astreinte. En 2009, dans le cadre d’une situation particulière d’un
effectif ramené à 3 médecins du fait d’un congé maternité, cela représentait 13 à 15 semaines par
médecin.