Hospitalisation Ã domicile (HAD) - La Documentation franÃ§aise

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IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 71 ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ 2.2. Analyse du case mix [315] Comme le font paraître les données du tableau ci-dessous, l’HAD, du CHRA qui ne met pas en œuvre d’activité en matière de périnatalité, a une orientation plutôt marquée sur la cancérologie et de fait surtout sur la prise en soins palliatifs des patients des services de cancérologie. Tableau 15 : Répartition de l’activité par grands domaines d’activité et différents modes de prise en charge principaux (année 2009 ou à défaut 2008) Nombre de journées Valorisation en euros Poids en % des journées totales Poids en % du total valorisé Soins techniques de cancérologie 05- Chimiothérapie anticancéreuse 245 42 413 4,3% 3,4% 13 - Surveillance post chimiothérapique 314 41 278 5,5% 3,3% 04 - Soins palliatifs 2070 534 535 36,0% 42,5% Assistance respiratoire ou nutritionnelle 02- Nutrition parentérale 510 102 137 8,9% 8,1% 06- Nutrition entérale 293 59 828 5,1% 4,8% 01 - Assistance respiratoire 354 105 896 6,2% 8,4% 03- Traitement intraveineux 238 71 142 4,1% 5,7% 09- Pansements complexes et soins spécifiques 603 108 939 10,5% 8,7% Rééducation réadaptation –éducation 15- Education du patient /entourage 114 7 258 2,0% 0,6% 11- Rééducation orthopédique 125 16 626 2,2% 1,3% 12- Rééducation neurologique 42 6 383 0,7% 0,5% 14 - Soins de nursing lourds 432 70 495 7,5% 5,6% Autres motifs 07- Prise en charge de la douleur 401 90 550 7,0% 7,2% 24- Surveillance d’aplasie 6 702 0,1% 0,1% TOTAL 5747 1 258 182 100% 100,0% Source : Données CHRA 2.3. Positionnement dans les parcours de soins [316] Les patients proviennent essentiellement des services de court séjour et en particulier des services de cancérologie du CHRA (oncologie, hématologie, pneumologie et gastro-enterologie) et les entrées en HAD se font donc d’abord sur prescription de médecins hospitaliers. La place de la prescription par les médecins du service de cancérologie est en partie liée au fait que le premier médecin coordonateur exerçait également à mi-temps dans le service d’oncologie/hématologie du CHRA. Les médecins généralistes sont nettement moins prescripteurs (11%) ; les médecins spécialistes libéraux ne prescrivent pratiquement pas (moins de 1%).
72 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ [317] Si l’on considère le positionnement de l’HAD dans le parcours de soins des patients, il apparaît que l’HAD se situe d’abord en aval de l’hôpital. En effet une majorité des entrées en HAD se fait à partir de l’hôpital, (mais pas en provenance du service des urgences). C’est cohérent avec la place des prescripteurs hospitaliers, même si la part des malades en provenance de leur domicile (13,5%) a tendance à croître. Les modes de sorties prépondérants sont la fin du traitement (56%) et la ré-hospitalisation (25%) ou le décès à domicile 14%. La ré-hospitalisation recouvre l’aggravation de la situation du patient nécessitant une surveillance rapprochée ou le souhait de décéder à l’hôpital. 3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU 3.1. Organisation médicale et paramédicale 3.1.1. Médecins coordonnateurs et médecins traitants [318] L’HAD du CHRA emploie 2 médecins coordonnateurs (1 ETP) qui ont des liens étroits avec certains services de l’hôpital où ils participent aux réunions de staff. Un des médecins coordonnateurs partage son temps entre l’HAD et l’équipe mobile de gériatrie extra hospitalière. Il est titulaire de la capacité de gériatrie suivie en 2007-2008 et le DU de plaie et cicatrisation en 2004-2005 suivis à l'Université Joseph Fourier de Grenoble. L'autre médecin travaille à mi-temps pour l’HAD et pour le reste de son temps dans l’unité de post-urgences médicales. Il est titulaire de la capacité douleur suivie en 2007-2008 dans la région Rhône-Alpes et a également une expérience en médecine physique et de réadaptation. [319] Les protocoles médicaux initiaux sont établis par le médecin prescripteur de l'HAD. Le médecin coordonnateur intègre l'ordonnance au logiciel de prescription informatisée du CHRA PHARMA. Les visites de pré-admission se font où se trouve le patient (service hospitalier ou domicile) et le plus souvent possible en binôme (médecin coordonnateur/cadre ou médecin/assistante sociale ou cadre/assistante sociale). En fin d’hospitalisation, le jour de la sortie, un courrier résumant la prise en charge en HAD est adressé aux différents partenaires médicaux concernés. [320] Le médecin traitant reste le référent médical du patient. Il assure le suivi au domicile et modifie les prescriptions en fonction de la symptomatologie. Il communique les changements thérapeutiques par fax ou par téléphone au médecin coordonnateur de l'HAD, qui effectue les corrections sur le logiciel de prescription. La convention avec le médecin traitant prévoit a minima un passage hebdomadaire. La fréquence de passage est plus importante en phase de prise en charge soutenue, notamment en fin de vie du patient. En cas d’indisponibilité du médecin traitant, le médecin coordonnateur se rend au chevet du patient et effectue lui-même les modifications thérapeutiques afin d'assurer une continuité des soins. Il en réfère au médecin traitant dans un second temps. Il arrive également que le médecin traitant demande au médecin coordonnateur de faire les adaptations thérapeutiques qui s'imposent notamment dans la prise en charge de la douleur et en fin de vie dans le maniement de molécules hospitalières. Pendant les astreintes, les médecins coordonnateurs prescrivent en fonction des informations données par l'infirmière d'astreinte et les données médicales du dossier. Les prescriptions sont notées par le médecin dans le dossier médical du patient n'ayant pas d'accès direct au logiciel Pharma. 3.1.2. Infirmières et aides soignantes [321] Comme cela a été indiqué, le choix a été fait de privilégier le recours aux infirmières libérales. 128 infirmières interviennent pour l’HAD du CHRA. Dans la pratique, l’activité de l’HAD repose aussi sur des infirmières du CHRA (8 soit 7, 5 ETP). En effet la prise en charge libérale peut être difficile dans des zones géographiques plus éloignées, pour certaines pathologies et à certains moments En raison de la difficulté à fonctionner de manière articulée avec les structures de SSIAD pour le recours aux aides soignantes. Il a été nécessaire de recruter 2 aides soignantes en 2009 puis 2 postes supplémentaires en 2010, soit un total de 4 ETP.
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