Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 37
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Tableau 7 : Principales associations de modes de prise en charge pour les SSR
MPP
MPA
Pansements
complexes
Soins de nursing
lourds
Soins
palliatifs
Nutrition
entérale
Total
Rééducation
orthopédique
33,6% 24,7% 11,8% 5,0% 75,1%
Rééducation
14,8% 42,7% 13,0% 14,5% 85,0%
neurologique
Source : ATIH, MT2A août 2009
[139] La prise en charge coordonnée en HAD de patients nécessitant des soins de rééducation
pluridisciplinaires (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie…) et des soins infirmiers paraît
particulièrement intéressante permettant notamment un travail de réadaptation en situation de vie
de la personne et un transfert optimisé des acquis lors de l’hospitalisation classique. Selon les cas,
elle peut intervenir soit directement à la sortie des soins aigus soit après un séjour en établissement
de SSR et raccourcir celui-ci.
1.5. La difficile conciliation d’un service hospitalier avec le domicile
1.5.1. Une coordination délicate avec les intervenants libéraux, sur le plan médical et
paramédical
1.5.1.1. Un partage des rôles variable entre le médecin coordinateur, le médecin
traitant et le médecin hospitalier
[140] La circulaire DHOS/O3/2006/506 du 1 er décembre 2006 précise les rôles respectifs du
médecin coordonnateur et du médecin traitant.
[141] Le médecin coordonnateur émet ainsi un avis médical signé pour toute admission d’un
patient en HAD. Il signe le protocole de soins, préalablement élaboré et validé en totale
concertation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant, ainsi que la sortie de l’HAD après
décision prise conjointement avec le médecin traitant. Il ne prescrit pas, ne soigne pas, ne se
substitue pas au médecin traitant sauf urgence absolue. Cependant, il est garant de la bonne
exécution du protocole de soins.
[142] Le médecin traitant, qu’il soit ou non le prescripteur, est le pivot de l’organisation de
l’hospitalisation à domicile. Il est responsable de la prise en charge du patient dont il assure le suivi
médical et la surveillance des soins lors de ses visites. Il donne son aval à l’admission en HAD par
un accord de prise en charge qui le lie avec l’équipe de soins de l’HAD. Il participe à l’élaboration
du protocole de soins qu’il valide avec le médecin prescripteur et le médecin coordonnateur. Ce
protocole de soins définit entre autres le nombre et la fréquence de ses visites. L’ensemble de ces
éléments doit être formalisé dans un contrat type liant le médecin traitant et l’HAD.
[143] Rappelons que les structures d’hospitalisation à domicile doivent assurer au domicile du
malade des soins médicaux et para médicaux continus et coordonnées, se différenciant de ceux
habituellement dispensés au domicile par la complexité et la fréquence des actes. Il s’agit ainsi de
conjuguer coordination, complexité et fréquence des actes « de nature hospitalière » et rôle
« pivot » des professionnels de santé libéraux.