Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 31
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[91] Il convient de préciser que tous les médecins libéraux, loin de là, n’acceptent pas d’assurer cette prise
en charge ce qui amène parfois le patient à changer de médecin traitant (le CLB dispose d’une liste de
médecins avec lequel il collabore ou a collaboré). Il est à noter que lors des congés des médecins traitants,
il arrive que, faute de remplaçants, le médecin coordonnateur assure la fonction de médecin traitant.
[92] Il existe des conventions avec des SSIAD, notamment en milieu rural où les infirmières libérales ne
font pas de soins de nursing. Ces conventions permettent également d’assurer un relais lorsque le patient
était déjà en SSIAD. Dans ces cas, le SSIAD assure les soins de nursing et l’HAD les soins techniques, ce
dernier payant le SSIAD pour sa prestation.
[93] Les modifications de protocoles sont faites soit :
par l’oncologue médical référent du patient à l’occasion d’une consultation hospitalière ou d’une
hospitalisation ;
par le médecin coordonnateur, soit par téléphone avec le concours du médecin traitant, soit lors
d’une nouvelle visite conjointe avec le médecin traitant.
[94] En pédiatrie, l’intervention du médecin coordonateur, onco-pédiatre, est plus importante tant au
domicile qu’auprès du médecin traitant et des établissements de proximité.
[95] Le recours éventuel à une ré-hospitalisation au CLB est facilité par l’existence :
d’une Unité de Gestion des Entrées Imprévues (UGEI), rattachée à l’hôpital de jour,
et de 15 lits d’hospitalisation traditionnelle post urgence,
qui dépendent du même département et donc sont régulés par les mêmes médecins.
[96] Une réunion de coordination pluridisciplinaire (RCP) est organisée chaque semaine.
3.2. PDS
[97] La permanence des soins est assurée par une astreinte médicale assurée par les médecins du
département de coordination, il s’agit d’une régulation spécialisée, gérer par un hémato-oncologue ou un
oncologue palliatif.
[98] Cette astreinte fournit une aide à la décision au niveau de l’infirmier libéral, du médecin traitant,
organise un examen para clinique et le cas échéant une ré-hospitalisation sur le Centre Léon Bérard ou un
établissement au plus proche.
[99] Cette astreinte a également une mission interne qui est la gestion de l’hospitalisation sur l’Unité de
Gestion des Entrées Imprévues, sur le secteur d’hospitalisation traditionnelle post urgence et assure sur
ces secteurs une gestion des lits.
[100] Cette régulation dispose à tout moment du dossier informatique du patient. Elle fait le tri entre
urgences médicales uniques, urgences vécues, défaut d’information, redéfinition du projet thérapeutiques,
problème psychosocial... Si nécessaire, il est fait appel au centre 15.
[101] Là encore, y compris en urgence, le recours éventuel à une réhospitalisation au CLB est facilité par
l’existence de l’UGEI.
3.3. SI et dossier patient
[102] Il existe un dossier informatisé pour l’ensemble du CLB. Le DPPR avec accès par carte de
professionnel de santé est en place.
[103] Au domicile, il existe un dossier chevet de suivi.