Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

156 IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P
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3. FONCTIONNEMENT ET SERVICE RENDU
3.1. Organisation médicale et paramédicale
[759] Une cellule de coordination est basée au Centre hospitalier de Péronne. Elle est composée d’un
médecin coordonnateur (PH contractuel mi-temps, l’autre mi-temps étant consacrée à une activité
de médecin généraliste libéral), d’un cadre coordonnateur (poste vacant actuellement) et d’une
secrétaire (temps plein). Cette cellule assure la coordination médicale dans les trois HAD
(admission, sortie, suivi de la prise en charge,…).
[760] Le médecin coordinateur se déplace sur chacun des sites pour participer aux réunions de
coordination. Le cadre coordonnateur s’y déplace également (1 jour par site en moyenne chaque
semaine) pour rencontrer les équipes et, si besoin, les aider à résoudre les difficultés rencontrées
lors de leurs tournées. Le coût de fonctionnement de cette cellule est partagé entre les trois HAD
avec une part forfaitaire et une part variable, fonction de l’activité enregistrée.
[761] Chaque HAD dispose de ses propres équipes soignantes : infirmières coordonnatrices (2 à
Ham, 1 à Albert et 1 à Péronne), IDE salariés (12 au total), Aides-soignants (18 au total) et autres
personnels paramédicaux ou psycho-sociaux (assistants sociaux, psychologues, ergothérapeutes,
diététiciens…). La composition de ces équipes varie d’une HAD à l’autre, en fonction des activités
menées et des relations développées par chacune d’entre elles avec leur CH de rattachement. Dans
certaines HAD, ces ressources sont gérées de façon mutualisée avec d’autres services du CH de
rattachement (services de soins infirmiers à domicile notamment). Dans les trois CH, l’HAD
s’appuie également sur les structures de soins à domicile pour apporter des services annexes tels
que le portage des repas et l’intervention des auxiliaires de vie sociale.
[762] Le partenariat avec les infirmiers libéraux est variable : l’HAD de Ham s’appuyait, jusqu’au
début 2010, exclusivement sur eux (à l’image du dispositif mis en place pour le SSIAD) alors que
les deux autres HAD y avaient très peu recours. Toutefois, les trois HAD convergent
progressivement vers un modèle mixte mêlant infirmiers libéraux et salariés afin de concilier
continuité des soins et optimisation des coûts.
[763] Outre la coordination médicale, les trois HAD partagent certains protocoles de soins, élaborés
par la cellule de coordination : protocoles douleur, insulinothérapie, loxen,... Des « fiches
techniques de soins en HAD » ont également été élaborées : soins d’hygiène et confort, soins et
abord digestif… Pour les autres protocoles de soins, chaque HAD s’appuie sur les dispositifs mis
en place dans son CH de rattachement.
[764] D’autres axes de mutualisation pourraient être envisagés : formation, échanges de pratiques,
permanence des soins, systèmes d’information…. L’éventuel approfondissement de la coordination
entre les trois HAD doit cependant tenir compte des relations que chaque HAD a nouées avec son
environnement, qu’il s’agisse de son CH de rattachement ou d’autres établissements ou services
environnants (par exemple le GCSMS de Picardie pour l’HAD de Ham). Il doit également veiller à
préserver le service de proximité et la réactivité de chaque site.
3.2. Service rendu
[765] Chaque médecin traitant est tenu de réaliser une visite par semaine, en moyenne. Cependant,
les responsables des HAD constatent des pratiques variables, depuis une visite par mois jusqu’à
plusieurs consultations par jour, selon l’état du patient.