Hospitalisation à domicile (HAD) - La Documentation française

IGAS, RAPPORT N°RM2010-109P 23
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
rapport aux autres options. Cette question se pose en valeur absolue, c’est-à-dire en
fonction à la fois des pathologies et du profil des personnes et de leur environnement mais
aussi en valeur relative, c’est à dire par comparaison avec des options alternatives de prise
en charge quand elles existent. Or il existe peu d’éléments formalisés permettant d’aider le
médecin à optimiser la prescription d’HAD, à la fois par rapport à la situation de la
personne mais aussi au reste de l’offre de soins.
[68] Dans ce contexte, la relation Hôpital/HAD est d’abord gérée par les professionnels de santé à
travers des décisions de prescription qui reposent principalement sur les relations personnelles
entretenues par les soignants hospitaliers avec leurs homologues de l’HAD. Lors de ses visites de
terrain, la mission a constaté que les médecins coordonnateurs jouaient un rôle très important dans
les relations Hôpital/HAD. Leur spécialisation, leur cursus de formation et leur parcours facilitent
ou non la relation avec tel ou tel médecin hospitalier. Dans des services des grands centres
hospitaliers qui connaissent une rotation assez importante des médecins et des cadres, il faut donc
assurer le renouvellement de l’information très fréquemment et recréer sans cesse ces relations
personnelles.
1.3.2.2. Une prescription d’HAD encore limitée de la part des médecins de ville
[69] Comme cela apparaît dans les données déjà évoquées sur les parcours de soins, les entrées de
patients à partir du domicile et sur prescription des médecins de ville sont limitées malgré une
certaine évolution. Le réflexe des médecins traitants était, traditionnellement, d’envoyer à l’hôpital
les malades complexes. L’admission en HAD était perçue comme pouvant les conduire à prendre
en charge des patients trop lourds, c’est à dire exigeant des passages trop fréquents ou requérants
une expertise spécifique, par exemple en cancérologie. Pour certains praticiens, l’admission en
HAD était synonyme d’augmentation des charges administratives. Enfin un petit nombre, très
attaché au paiement direct par les malades, était réticent vis-à-vis d’une rémunération par l’HAD,
d’autant plus que pouvait se poser la question des dépassements d’honoraires.
[70] Le regard des médecins de ville a évolué au fur et à mesure qu’un nombre accru de leurs
patients était admis en HAD. En effet des relations très étroites sont nouées avec les médecins
traitant dans le cadre de la prise en charge (cf. infra). Cela a conduit à faire évoluer l’attitude des
médecins de ville et, progressivement, à positionner l’HAD comme appui des médecins traitants,
notamment en termes d’expertise, de permanence et de continuité des soins. L’HAD apporte aux
libéraux plus de sécurité pour des patients lourds et complexes et peut les soulager techniquement.
[71] C’est particulièrement le cas en matière de soins palliatifs et pour la prise en charge de
personnes âgées. L’HAD joue alors un rôle de « support de coordination » notamment pour les fins
de vie en allégeant les exigences de disponibilité la nuit et le week-end. Une évolution analogue est
en cours avec les médecins coordonnateurs d’EHPAD qui sont eux aussi demandeurs de « relais »
de la part de l’HAD (cf. infra).
[72] Dans plusieurs cas, la mission a constaté que les responsables des structures d’HAD
prenaient des initiatives pour intensifier les relations avec les médecins traitant et, d’abord, pour
faire mieux connaître l’HAD et leur faciliter sa prescription. De nombreux médecins
coordonnateurs d’HAD organisent ainsi des sessions de formation et d’information sous forme, par
exemple, de « cafés ou diners débats » qui rassemblent à intervalles réguliers, sur un sujet pratique,
les médecins traitants de chaque zone géographique.